《普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023）》要点

【摘要】 心脏起搏器（PM）和植入型心律转复除颤器（ICD）的临床应用已多年，但植入手术操作 本身尚无全面系统的指导性文件。本共识由中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）和中国医师协会 心律学专业委员会（CSA）共同组织了多位国内该领域知名专家，查阅了大量的参考文献并结合丰富的 临床经验及国内医院的实际情况编撰而成，就植入PM和ICD的手术流程，包括基本要求、详细的手术 步骤、出院前管理、围术期并发症及处理、ICD 植入特殊要点和脉冲发生器更换注意事项等多个方面通 过详尽的文字和图片的形式对涉及手术的每个细节都进行了深入地解析。

一、前言

我国心脏起搏器（PM）和植入型心律转复除颤器（ICD）的临床应用已分别超过50及30余年，期间有 关适应证指南已分别修订多次，但植入手术操作从 未出台过专家共识，也缺乏有关详尽的涉及植入手 术操作方面的指导性文件。PM手术是1个精细的微创介入操作，虽非复杂的大手术，但涉及的手术细节和技巧非常多。实际上，如何保证手术成功率、减少围术期并发症一直是植入医师最重视的临床问题。虽然有不少学术会议及相关专著都述及手术操作技术本身，但都存在不系统、不全面或只是个别术者的单中心经验等，不能真正起到全面指导术者落地 完成手术全流程的作用。国内多数医院术者大多还 是跟从上级医生的操作流程来学习手术操作方式，缺乏针对手术细节相关的沟通和相互学习的平台，手术本身亦存在不规范、不正确等问题，有些医院PM围术期并发症发生率也明显高于业内平均水平。因此，如 何更好地规范手术操作流程已成为亟待解决的问题。

二、植入普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器的基本要求

（一）病史采集 

首先采集病史，进行实验室和影像学检查再次 评估起搏和ICD 治疗适应证并对患者进行风险 -效益评估。

（二）抗凝和/或抗血小板药物 

正在使用抗凝和/或抗血小板药物的患者囊袋 血肿发生率会增加，继而增加感染的风险。对 于非风湿性心房颤动（房颤）、血栓栓塞事件低风险（CHA2DS2-VASc评分<3分）和无脑卒中史的患者， 围术期可停用抗凝及抗血小板药物。

（三）手术室环境、工作人员及患者准备 

1. 手术室环境、工作人员准备：  手术室或导 管室必须通气、换气>15次/h（理想情况为 20～25次/h）。

2. 患者准备：  术前应进行手术区皮肤清洁。如需要剃除胸毛，应注意避免划伤皮肤。

3. 麻醉：  PM植入术常规不需要全身麻醉。

（四）抗生素使用

已证明使用预防性全身抗生素可以降低CIED的感染风险。所有患者均应在手术切口前1 h 内给予抗生素预防感染，以确保组织中有足 够的药物浓度水平。金黄色葡萄球菌是 CIED 急性 感染中最常见的微生物，应至少使用针对金黄色葡 萄球菌的抗生素。

（五）术前PM或ICD程控

三、 详细的手术步骤

PM植入是精细的微创手术。

植入手术步骤包括：  皮肤切开和囊袋制作。外周静脉入路。起搏导线、植入附件及操作要点。右心室导线的植入。传导束起搏。右心房导线植入。参数测试。固定导线，导线与脉冲发生器连接。起搏系统放入囊袋内并固定缝合囊袋。每个步骤都有其 操作规范及注意事项。现分别详细叙述如下。

（一）皮肤切开和囊袋制作

（二）外周静脉入路

（三）起搏导线、植入附件及操作要点

（四）右心室导线的植入

（五）传导束起搏

（六）右心房导线植入

（七）参数测试

（八）固定导线，导线与脉冲发生器连接固。

（九）起搏系统放入囊袋内并固定，缝合囊袋

四、起搏器植入术后至出院前的管理

PM植入术后，为减少切口及囊袋内渗血，伤口局部给予纱布覆盖及弹力绷带加压包扎，并完善以下检查：  回到病房后，注意局部囊袋情况，有无出 血等；测量心率、血压，听诊注意呼吸音，关注气胸、 心脏压塞等并发症；完善12导联心电图，注意起搏、 感知等有无异常。对于所有新植入导线的患者， 24h内完善后前位（必要时亦可加做侧位）胸部 X 线片检查，以除外气胸等并发症，并观察导线位置。 测试并程控 PM/ICD，注意PM功能有无异常，并 根据患者心功能和心律失常类型等情况，调整优化 起搏参数。

五、围术期并发症及处理 

PM围术期并发症主要包括静脉入路相关并发症（如气胸、血胸）、导线相关并发症（如导线穿孔、 导线脱位）以及脉冲发生器相关并发症（如囊袋血肿、感染）。围术期常见并发症及其发生率见表 6。 围术期死亡非常罕见（0～0.1%），主要发生于有合并症者（如心衰）。

（一）静脉入路相关的并发症

（二）导线相关并发症

（三）脉冲发生器相关并发症

（四）ICD 相关的并发症

六、植入型心律转复除颤器的植入特殊要点 

ICD 的植入过程与PM类似，但仍有一些细节 问题值得注意。

（一）脉冲发生器植入部位及囊袋制作

（二）除颤导线植入部位

（三）确保导线感知参数良好

（四）DFT测试

（五）单/双线圈

（六）DF4和DF1的选用

七、更换脉冲发生器的注意事项

（一）术前需评估的事项

（二）进入手术室及术中的注意事项

八、结语

本共识由CSPE和CSA两个学会召集国内大型CIED植入中心的相关专家，结合相关文献、各中心手 术经验并进行了广泛深入的共同讨论，就植入PM和ICD的基本要求、手术本身的详细步骤、PM 植入术后管理、围术期并发症处理、ICD植入技术的特殊要 点和脉冲发生器更换的注意事项等方面都进行了全 面详尽地阐述，尤其是针对手术本身的步骤，通过文字和动画图像的形式对涉及手术的每个细节都进行了深入地解析。当然，本共识所涉及的手术细节并非是唯一的金标准，也不可能完全覆盖所有手术细节，所述的技术要点也非唯一正确的操作规定，但本共识集国内相关多位专家的丰富实战经验，尤其说明了手术操作技术的理由和利弊，应该是更合理和权威的标准。相信本专家共识的出台会对国内不同医疗机构的植入医生正确、熟练的掌握PM和ICD的植入，改变既往不正确、不规范的手术方法，尤其是对 初学者规范化的掌握植入手术技术，减少围术期相关并发症会带来裨益，同时也会对国内起搏行业的发展 产生积极的推动作用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023）》编写〕

（本共识刊登于《中华心律失常学杂志》2023年底3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.7.18