《输血依赖型地中海贫血（TDT）患者临床输血中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  目前多数输血依赖型地贫（TDT）患者需长期采用“高量输血+有效去铁”治疗方式，但不同种族、民族的红细胞血型抗原频率、抗体类型等存在差异，多种因素影响或干扰TDT患者输血的安全性与有效性，且我国尚无规范的TDT患者临床输血专家共识。为了TDT患者临床输血获益最大化，中国输血协会免疫血液学专业委员会推出的《输血依赖型地中海贫血（TDT）患者临床输血中国专家共识》，强调TDT患者启动输血的时机与输血指征、输血量与输血间隔、输血前免疫血液学检测、供者血型抗原选择以及输血样本、输血信息档案和输血不良反应管理、输血与铁过载等内容的重要性，制订了符合TDT患者需求的临床输血中国专家共识。

 

1  前言

1.1   TDT定义：

地中海贫血（Thalassemia，以下简称地贫）是由于珠蛋白基因突变、缺失导致的珠蛋白链合成减少或完全缺失所引起的遗传性慢性溶血性疾病，广泛流行于地中海盆地、中东、非洲热带和亚热带地区、亚洲次大陆和东南亚。我国广西、广东、海南、湖南、江西、云南和福建等地区也是地贫高发区。

随着精准医学的发展， 地贫分类不断细化 。根据临床症状严重程度和是否需要定期输血将地贫分为输血依赖型地贫（TDT）和非输血依赖型地贫（NTDT），该分类有利于临床医生区分病情的严重程度并为规范诊断、治疗、管理提供参考。TDT需终生依赖输血，包括重型β地贫、重型Hb E/β地贫、非缺失型HbH病和重型α地贫（存活罕见）等，TDT的定义主要依据临床是否依赖输血，而非基因型，由于受遗传修饰因素影响，同种基因型的地贫患者临床表现可差异较大。NTDT是指不依赖定期规律输血或仅在感染、手术、妊娠等特殊情况下输血的地贫类型。TDT和NTDT之间，血红蛋白（Hb）水平和依赖输血程度并无明确界限，目前，国际上将持续Hb＜70 g/L定为重型/输血依赖型地贫。

1.2   TDT输血的重要性与目的：

输血依赖型的中间型和重型地贫患者需及时给予规范化治疗，目前多数TDT患者依赖长期“高量输血+有效去铁”治疗，基本可以正常生活。干预的终极目标是患者受益，并平衡付出与产出。

长期输注异体红细胞，发生同种免疫反应机会增加，影响患者生存期。

1.3  证据水平及推荐等级：

2  启动输血的时机与输血指征

2.1  启动输血的时机：  

可根据实验室标准和（或）临床标准进行。

2.1.1  实验室标准：  间隔2周以上的2次血常规均为Hb ＜70g/L，且排除存在引起Hb下降的其他原因（如感染等）[/A]。

2.1.2  除Hb水平外的临床标准：  Hb＞70g/L且出现以下任何1种临床表现[/A]：

严重贫血症状；

发育迟缓或生长停滞；

过度髓内造血引起的并发症（如病理性骨折和面容改变）；

明显的髓外造血。

2.2  维持输血的指征

2.2.1  常规输血指征：  确诊的TDT，建议维持输血前Hb 95～105g/L，输血后Hb140～150g/L的目标，有利于TDT患者生长发育，可满足日常活动，最大限度减少患者输血引起的铁积累[/A]；

2.2.2  特殊输血指征：  TDT患者的输血指征应根据实验室检测数据和临床表现综合评定，如伴有心功能异常等其他并发症的TDT患儿可维持输血前Hb水平在110～120g/L[/A]。

2.2.3  成人期输血指征：  TDT患者进入成年期后可参照《内科输血指南》执行，根据患者临床表现和生长发育情况可适当放宽输血指征要求，维持输血前后Hb在合适水平。

3  TDT患者输血治疗

3.1  输血治疗方案：  

TDT患者按照高量血红蛋白输血治疗方案维持Hb在理想阈值，每次输血量可常规依据患者的体重计算，同时考虑不同患者每次输血前后的Hb值的变化，确定或调整最佳输血量（输血量指南参考表3）。

3.2  输血量计算：  

儿童患者，每次输红细胞0.5～1.0单位/10kg（我国将200mL全血中提取的红细胞定义为1单位）），拟输血量（mL）=（目标Hb值–实际Hb值）×体重×3÷拟输注的红细胞单位比容。

3.3  输血间隔：  

TDT一般约每2～5周输血1次，可维持输血前Hb 95～105g/L，有心脏病等并发症的TDT患者，建议维持在更高水平，Hb 110～120g/L，但注意输血后Hb不超过150g/L[/A]。

3.4  输血注意事项

长期重度贫血：重度贫血患者，心脏储备功能差，每次输注红细胞量宜少，速度宜慢，可少量多次[V/D]。

孕期、哺乳期：TDT患者妊娠，病理性妊娠风险较高。妊娠会加重贫血，期间应维持Hb＞105g/L；哺乳期营养需求高，体力消耗大，亦应维持Hb＞105g/L[V/D]。

切脾前后：部分TDT患者需接受脾切除手术，以改善逐渐加重的贫血状况，一般在5岁后进行。

4  输血前免疫血液学检测[/B]

4.1  红细胞血型抗原检测

4.1.1  检测方法：  血清学方法或基因分型法。

4.1.2  抗原检测类型与方法选择：

第1次输血前，需包括：ABO血型、Rh血型D、C、c、E、e抗原和Mur、Mia，有条件的实验室可增加Kidd、MNSs、Lewis、Duffy等多血型系统抗原检测；

过去3个月内有随机输血史者，供者红细胞干扰免疫血液学检测，血型抗原首选基因分型法。

4.2  血型抗体筛查与鉴定

4.2.1  筛查原则：

输血前系统进行输血前不规则抗体筛查和鉴定；

输血前抗体检测尽可能采用2种或2种以上不同厂家的不规则抗体筛选细胞和鉴定谱细胞；

推荐含Mur/Mia等红细胞抗原的不规则抗体筛选细胞和鉴定谱细胞，推荐理由：中国人群常见、但临床易漏检。

4.2.2  鉴定原则：

患者存在一种或多种具有临床意义的同种抗体时，首先，经过交叉配血试验盲筛找到与患者相容性供者，然后，在这些供者中选择同种抗体对应血型抗原阴性的血液进行输注；

患者仅存在冷抗体（4条件下凝集增强）、或仅在室温条件下有活性抗体（如抗-M），但在37条件下交叉配血相合时，也可视为配血相合，输注时放慢或复温后较快输注；

患者存在自身抗体或直接抗人球蛋白试验阳性时，应定期进行Coomb's试验，评价患者自身免疫状况，输血前处理原则与血液成分的选择参照《自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识》（2017）执行；

患者存在血型抗体特异性无法鉴定时，应按照交叉配血相容性原则输血；

患者曾经不规则抗体筛查阳性，kidd抗体等消失快，经多次相容性输血之后，患者不规则抗体筛查阴性时，建议按此前抗体特异性，选择相应血型抗原阴性血液，继续保持患者血型抗原同型输血，避免发生免疫回忆性反应。

4.3  血型基因分型

4.3.1  血型基因分型依据：

4.3.1  血型基因分型依据：  当血清学方法无法鉴定血型抗原时，建议采用基因分型方法。

4.3.2  血型基因分型方法：

4.3.3  血型基因分型判定原则：

4.3.4  精准输血需求：

5  供者血型抗原选择[/B]

5.1  基本要求：  

由于定期输血患者Rh血型同种免疫的发生率最高，为预防同种抗体的产生，保障临床输血安全与疗效，建议TDT患者输注ABO同型、Rh血型D、C、c、E、e 5个抗原同型或相容的供者血液（选择原则参考表4）。

5.2  其他要求：

5.2.1  未产生同种抗体患者：

5.2.2  产生同种抗体患者：

6  血液制品的选择[/B]

6.1  选择原则：  

选择 ABO及Rh（D）血型相同的红细胞制品（其他血型系统由医疗机构根据情况检测），有条件时还可选择Rh血型抗原C、c、E、e等匹配红细胞制品；推荐使用去白细胞悬浮红细胞；对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞；避免应用血缘相近亲属的血液或输注前进行辐照处理。建议有条件的地区选择贮存1周内的新鲜红细胞，但可根据不同红细胞保存液适当调整。

6.2  血液制品的常用类型：

6.2.1  去白细胞悬浮红细胞：

6.2.2  洗涤红细胞：

6.2.3  冰冻红细胞：

7  TDT患者输血样本管理[/B]

7.1  样本采集时间：

7.2  样本保存条件：

8  TDT患者输血信息档案管理

8.1  信息档案管理要求：

8.2  同种免疫卡片管理：

9  TDT患者输血不良反应的管理

9.1  TDT患者输血不良反应的常见类型：

9.2  TDT患者输血不良反应的预防和处理，可参照中华人民共和国卫生行业标准 《 输血反应分类 》（2019）及《临床输血技术规范》（2000）的要求进行[/B]。

9.2.1  非溶血性发热性输血反应（FNHTR）：

9.2.2  过敏反应（AR）：

9.2.3  迟发性溶血性输血反应（DHTR）：

9.2.4  同种免疫反应：

9.2.5  输血相关的循环超负荷（TACO）：

9.2.6  其他输血反应：

10  TDT患者输血与铁过载

长期多次输血患者可发生铁过载，导致患者心、肝和内分泌腺等组织器官损害和功能障碍，应定期选择合适剂量的铁螯合剂进行祛铁治疗，减少铁在体内沉积。TDT患者年输血量越大，铁蓄积就越多。可根据患者每年的输血量，计算铁的蓄积量，然后选择适量的铁螯合剂。临床常用祛铁药物包括去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP）和地拉罗司（DFX）等，当单一药物不能很好控制血清铁蛋白水平或出现耐受时，可根据实际情况选择2种或3种药物联合使用 [/B]。

11  结语

本共识综合输血前实验室检测及临床输血实践体会，并参照国内外相关指南与专家共识而形成，内容涉及中国TDT患者启动输血的时机与输血指征、输血量与输血间隔、输血前免疫血液学检测、供受者血型抗原选择原则以及输血样本、输血信息档案和输血不良反应管理、输血与铁过载等，但其中部分共识内容仍需要多学科的临床研究和更多循证医学证据来证实与完善。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《输血依赖型地中海贫血（TDT）患者临床输血中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《临床输血与检验》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.6.21