《心房颤动诊断和治疗中国指南》（2023）要点

 

【摘要】　心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。

 

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。非维生素 K 拮抗剂口服抗凝 药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。对于诊断 1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（LAAC）的操作难度与并发症发生率。新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。

 

我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。

房颤的流行病学及危害

根据2014—2016年这项研究，结合2020年我国第七次人口普查数据，估计我国约有1 200万房颤患者。由于约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算数字。

房颤患者的死亡风险是无房颤患者的 1.5～1.9 倍，其机制可能与血栓栓塞、心衰风险增加，以及共患疾病的协同作用有关。未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及 体 循 环 栓 塞 的 发 生 率 约34.2/1 000 人年，是无房颤人群的 3～5 倍；与非房颤相关性卒中相比，房颤所致卒中往往病情更严重，致残、致死率和复发率均更高。20%～30%的房颤患者合并心衰，可能与房颤伴快心室率、房室收缩不同步、心室应变不同步，以及房颤相关心肌病等有关。房颤患者的痴呆发病率约 4.1%/年，是无房颤人群的 1.5 倍，可能与卒中、颅内出血及大脑低灌注等机制有关。60% 以上的房颤患者有不同程度的症状，16.5%伴有严重或致残性症状。房颤患者住院率非常高，达到了43.7次/100 人年，心血管住院（26.3 次/100 人年）较非心血管住院（15.7次/100人年）更为常见。

房颤的临床评估

一、房颤的病因

房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性，促进房颤的发生、维持，包括年龄增加、原发疾病［包括心血管疾病如高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病、心肌病等，以及非心血管疾病，如内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病等）、自身免疫性疾病、肿瘤等］、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。此外，严重疾病状态（如重症感染）及外科手术均会增加房颤发生风险。

二、房颤的诊断与分类

根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤，具体定义见表3。

三、房颤的临床表现

1. 症状和病史：  房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适，部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加（心房利钠肽分泌增多所致）等症状。

2. 检查：

（1）体格检查：  房颤患者的主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。

（2）实验室检查：  初诊房颤患者应行血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、B 型脑钠肽（BNP）或N端B型脑钠肽原（NTproBNP）及合并疾病的相关实验室检查。

（3）体表心电图：  房颤典型心电图表现包括：

（4）动态心电图和其他长程心电监测手段：

（5）心电贴、心电手表等家庭用可穿戴设备：

（6）胸部X线检查：

（7）经胸超声心动图：

（8）经食管超声心动图：

（9）左心房和肺静脉CT成像：

（10）心脏磁共振成像：

3. 症状与生活质量评估：  房颤患者的症状和生活质量可用多种工具进行评估和量化，包括通用于各种疾病生活质量评估的欧洲五维度健康量表（EQ5D）和36条目简明健康量表（SF36）、房颤患者生活质量评估的房颤患者生活质量量表（AFEQT），以及用于房颤症状评估的 EHRA 量表等。

4. 房颤筛查：

（1）一般人群的房颤筛查：  房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。

（2）心脏置入式电子装置患者的房颤筛查：

（3）卒中患者的房颤筛查：

卒中预防

一、卒中风险评估

房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。

二、出血风险评估

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HASBLED出血评分（表7）是应用最广泛的出血风险预测模型。HASBLED 评分≤2 分为低出血风险，评分≥3 分时提示高出血风险。

三、口服抗凝药物（OAC）

OAC包括华法林和NOAC。房颤患者应用OAC需权衡其获益与出血风险，是否需要抗凝应在医患讨论后共同决策。鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。OAC的绝对禁忌证包括：严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×10⁹/L）、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。

1.  华法林：  华法林可使房颤患者的卒中风险降低64%。服用华法林的患者应定期监测 INR 并调整剂量，以维持INR在治疗目标（2.0～3.0）之内。

2.  NOAC：  目前国际上已上市的NOAC共有4种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

3.  抗血小板药物：  单药抗血小板药物治疗并不能降低房颤患者的卒中风险，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。

四、房颤抗凝合并出血的处理

使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。应用华法林的患者应检测 INR，应用达比加群的患者可检测部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间等，应用Xa因子抑制剂患者可检测抗Xa因子活性或凝血酶原时间。根据出血部位及严重程度，一般可将出血事件分为轻度出血、中度出血、重度或致命性出血（表14）。重度或致命性出血指影响血流动力学稳定的出血，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）；中度出血指无血流动力学障碍但需要输血治疗或进行医疗干预；轻度出血指未达到以上标准的出血（如肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等）。轻度出血可停药观察，因NOAC半衰期较短，停药12～24h 后抗凝作用即显著减弱。中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用NOAC在2～4h内的患者，可服用活性炭或洗胃以减少药物暴露。应用华法林的患者，静脉注射维生素K需6～8h才能起效。在确定并纠正出血原因后，对卒中高危患者应尽快评估重启抗凝治疗。房颤抗凝合并出血的处理推荐见表15。

表15 心房颤动抗凝合并出血的处理

•出现严重出血的患者，应立即停用OAC，对症支持治疗，并查明出血原因，采取针对性治疗（C）

•使用NOAC的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应使用相应的特异性拮抗剂（B）

•使用华法林的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应考虑使用凝血酶原复合 物（含凝血因子、、、）（a C）

•对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗（（a C））

五、特殊人群、特殊情况抗凝治疗

1. 合并冠心病：

2. 合并CKD：

3. 合并肝脏疾病：

4. 高龄：

5. HCM：

6. 瓣膜性心脏病：

7. 心脏复律：

8. 房颤导管消融：

9. 侵入性操作或外科手术围术期抗凝管理：

10. 左心耳血栓的诊断及处理：

六、卒中后的抗凝治疗

1. 缺血性卒中：  发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病24h内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（<4.5h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR<1.7时可进行溶栓治疗。对于服用NOAC的患者，如肾功能正常，末次服用 NOAC后48h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而48h内溶栓尚无充分证据。而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推荐使用Xa因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓。

2. 出血性卒中：  在出血得到可靠控制前，颅内出血（包括原发性和外伤性）的急性期为抗凝治疗禁忌。是否启动抗凝治疗需基于出血的病因和程度等综合决策。非创伤性颅内出血房颤患者重启抗凝治疗时应优先选择NOAC，特别是有特异性拮抗剂的NOAC。颅内出血后重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确，有研究显示，颅内出血后7～8周重启抗凝获益最大。

七、LAAC

1. 经导管左心耳封堵（LAAC）：

2. 外科左心耳切除/闭合：

房颤的节律控制

一、节律控制策略

1. 节律控制与心室率控制策略的选择：  房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药 物（AAD）、直流电转复、导管消或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。

安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略，但目前的国内外指南与临床实践尚未充分践行这一理念。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用（表29）。

2. 抗心律失常药物（AAD）与导管消融的选择策略：  AAD和导管消融是节律控制的主要方法。

二、长期抗心律失常药物治疗

AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良反应相对常见。胺碘酮是类AAD，具有多通道阻滞作用。在所有AAD中最为有效，但副作用也最多（表30）；胺碘酮本应作为房颤AAD治疗的二线或最后选择，但现阶段我国的临床应用仍明显偏多，应强化对胺碘酮使用限制的认识。如有其他可选择的AAD或可行导管消融时，应尽量不用或短期应用胺碘酮。各种AAD的长期用法和注意事项总结于表31。房颤AAD治疗建议总结于表32。

三、导管消融

1. 适应证：对于拟行房颤导管消融的患者，应进行全面的临床评估，包括识别并纠正导致房颤发生的可逆性因素、评估手术风险与复发风险、对预后的影响等，并充分考虑患者意愿。

相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。因此，有症状的房颤患者如AAD治疗无效或不能耐受，应行导管消融改善症状。对于阵发性房颤，导管消融明显优于AAD，可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险，且作为AAD治疗前的一线节律控制策略证据确切。对于持续性与持久性房颤，导管消融与房颤复发率降低和生活质量改善相关。

2. AAD与导管消融的选择策略：

3. 并发症：

4. 消融术后管理：

5. 消融术后复发风险评估：

四、房颤的外科治疗

房颤的心室率控制

一、心室率控制目标

房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率≤80次/min，中等强度运动时心率<110次/min）和 宽松的心室率控制（静息心率<110次/min）。

二、心室率控制药物

长期心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂 、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCCB）、地高辛以及部分 AAD。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量（图5、表39）。单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物。

三、房室结消融联合置入起搏器

房室结消融联合同步化起搏治疗仅适用于不可能通过导管消融维持窦性心律，症状严重且药物治疗效果差的患者。对于房室结消融联合置入起搏器用于房颤患者心室率控制治疗的推荐见表41。

房颤的急诊处理

新发房颤、阵发性房颤急性发作以及持续性房颤突然出现快速心室率常需要急诊处理。急诊房颤处理原则包括：稳定血流动力学、缓解症状、降低短期内及长期血栓栓塞风险。

一、 急诊心室率控制

进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。

用于控制房颤快速心室率的药物主要有β 受体阻滞剂、NDCCB和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。

二、 急诊节律控制

约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48h以上仍不能自行转复再行复律治疗。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用β受体阻滞剂、NDCCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。  

1. 药物复律：  房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物（表42）。

2. 电复律：  同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。

3. 提高急诊室房颤处理效率：

房颤的综合管理

房颤的综合管理强调对患者的整体管理，包括对患者心血管危险因素和合并症的管理。

一、 房颤综合管理路径

房颤综合管理的目标是通过以心血管内科为主导的多学科合作，为患者提供个体化诊疗方案。内容包括预防卒中，通过节律和（或）室率控制改善症状，控制心血管危险因素、治疗合并症，以及为患者提供自我管理、生活方式改变、社会心理等方面的支持。

二、 合并危险因素的管理

1.  肥胖：  减重可减轻房颤相关症状，改善生活质量，降低导管消融术后复发率。

2. 运动：  运动与房颤发生风险的关系比较复杂，适当强度的运动可预防房颤的发生，但长期高强度运动的运动员房颤发生风险高。

3. 饮酒：  戒酒可减少房颤发作，降低房颤负荷。饮酒同时增加房颤患者出血和卒中风险。

4. 吸烟：  吸烟人群房颤发生风险更高，且呈剂量依赖关系，戒烟者的房颤发生风险显著低于目前吸烟者。

5. 糖尿病：  糖尿病患者房颤发生风险升高34%，荟萃分析显示，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可降低糖尿病患者的新发房颤风险。在房颤合并糖尿病人群中，SGLT2i可降低主要心血管事件风险。 小 样本量RCT研究提示SGLT2i可减少导管消融术后复发。

6. 高血压：  高血压是发生房颤的重要危险因素 。房颤人群合并高血压的比例高达60%～80%，高血压也显著增加房颤人群不良心血管事件风险房颤人群强化降压治疗的绝对心血管获益高于非房颤人群。房颤患者最佳血压控制目标值还有待进一步研究。

7. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：  约20%～70%的房颤患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停影响房颤患者电复律、导管消融和AAD 治疗的成功率。

三、心脏或非心脏外科术后房颤

四、合并肿瘤的房颤患者管理

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心房颤动诊断和治疗中国指南》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华心血管病杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2023.6.18