《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》要点

 

    摘要：  中国高尿酸血症（HUA）患病率逐年增高，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。共识在《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（2017版）基础上，由风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿、营养、儿科、老年、药学、影像、血液肿瘤、呼吸、重症、中医学和病理共16个学科专家共同更新、修订而成，旨在持续推动全国各相关学科对HUA相关疾病的认识，规范和指导其临床实践，改善患者预后，为相关学科的各级临床医师提供参考。

 

  随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症（HUA）的患病率也逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸水平升高除可引起痛风外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生发展有关。

1  HUA定义

高尿酸血症是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420μmol/L。

2  HUA流行病学

血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响，近年来HUA患病率呈现增长趋势，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆，患病率较前呈年轻化趋势。

3  HUA系统性损害的机制

  当血尿酸超过饱和浓度，单钠尿酸盐（MSU）晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾组织和血管等部位，趋化巨噬细胞、中性粒细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子［如白细胞介素（IL）-1β、IL-6等］以及基质金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管壁等急慢性炎症损伤，导致心、脑、肾等多器官损害。

4  HUA和痛风的临床特点及诊断

4.1  HUA

正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断HUA。除特发性血尿酸升高之外，血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素也可引起血尿酸水平升高（附录A和B）

4.2  痛风

HUA患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风，本共识中痛风均指痛风性关节炎。

  根据病程可将痛风分为4期，分别为： （1）无症状HUA期；（2）痛风性关节炎急性发作期；（3）痛风性关节炎发作间歇期；（4）慢性痛风性关节炎期。

4.2.1  痛风性关节炎  中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、足背、膝等关节。

4.2.2  痛风石  未经治疗的患者常在首发症状10年后出现痛风石，常出现于第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。

4.2.3  关节液检查  急性期关节囊或关节滑膜囊积液偏振光显微镜下可见负性双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值。

4.2.4  关节超声检查   超声检查主要用于痛风性关节炎的诊断，发现尿酸盐结晶沉积和（或）痛风性骨侵蚀等关节损害，动态评估降尿酸治疗的疗效。

4.2.5  双能CT   采用2种不同能量的X射线进行扫描，将不同的组织成分以不同的颜色标识，特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，显示病灶周围骨质破坏等病理改变。

4.2.6  X线片  早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则。

   近年来，关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准（附录D），诊断痛风的灵敏度显著提高。

附录D 2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准评估： 第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列的评分体系）：至少1次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛。第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素）：有症状的关节或滑囊中存在单钠尿酸盐晶体（如在滑液中）或痛风石。第三步：评分标准（不符合充分标准情况下使用），见表D1。

表D1  2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风评分标准

项目

临床

症状发作曾累及的关节/滑囊   分类：踝关节或中足（作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节）（1）   累及第一跖趾关节（作为单关节或寡关节发作的一部分）（2）

关节炎发作特点（包括以往的发作）

受累关节发红（患者自述或医生观察到）    分类：符合左栏1个特点（1）  

受累关节不能忍受触摸、按压   符合左栏2个特点（2）

受累关节严重影响行走或无法活动   符合左栏3个特点（3）

发作或者曾经发作的时间特征（无论是否抗炎治疗，符合下列≥2项为1次

典型发作）

到达疼痛高峰的时间<24 h   分类：1次典型的发作（1）

症状在≤14d内缓解   分类：典型症状复发（即≥2次）（2）

发作间期症状完全消退（恢复至基线水平）

痛风石的临床证据

透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，   分类：存在（4）

位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱（如跟腱）

实验室检查

血尿酸（SUA）：通过尿酸酶方法测定

理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分（如发作间期），如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准   分类：<240μmol/L（-4）  360 μmol/L≤SUA<480μmol/L （2） 480μmol/L≤SUA<600 μmol/L （3） ≥600μmol/L（4）

有症状关节或滑囊进行滑液分析（需要由有经验的检查者进行检测）   分类：单钠尿酸盐阴性（-2）

影像学

尿酸盐沉积在（曾）有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨

征”  或双能CT显示有尿酸盐沉积   分类：存在（任何1个）（4）

痛风相关关节损害的影像学证据：双手和（或）足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀    分类：存在（4）

5  HUA和痛风的防治

5.1  疾病评估

5.1.1  病史采集

5.1.2  体格检查

5.1.3  辅助检查

5.1.4  疾病活动期和严重程度的评估

5.1.5  复诊

5.2  患者管理

患者管理是HUA及痛风防治的基础，患者与医师共同制定并执行治疗方案，出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时及时转诊至上一级医疗机构或由专科医师诊治。

5.2.1  HUA患者管理  （1）普及 HUA 相关常识；（2）给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活方式干预；（3）筛查并预防痛风及并发症；（4）与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽量避免使用引起血尿酸升高的药物（附录B）；（5）药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。

5.2.2  痛风患者管理  （1）痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则；（2）医师须告知患者生活中可能的诱发因素，提出预防措施，并制定个体化的急性发作时紧急处理方案；（3）处于急性痛风发作期的患者，已接受降尿酸药物治疗者无须停药，尚未开始降尿酸者可以在充分抗炎的基础上立刻启动药物降尿酸治疗，也可以在痛风急性发作缓解后再考虑启动药物降尿酸治疗；（4）初始药物降尿酸治疗者应酌情给予预防痛风急性发作的药物（见5.4.4）。

5.2.3  高危人群管理   一级亲属患有HUA 或痛风者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，肥胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病［如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心力衰竭（简称心衰）、卒中等］以及慢性肾脏病（定义及分期见附录E）者均属于高危人群，须建立定期筛查方案，普及HUA和痛风医学知识，提高防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA或痛风。

5.3  非药物治疗  

（1）提倡健康饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜、鸡蛋，适量食用低脂、脱脂奶制品、富含ω-3 多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医师指导下食用）。限制动物性高嘌呤食物的摄入。饮食建议见表1。（2）心肾功能正常者须多饮水，维持每日尿量 2000～3000mL。可饮用低脂、脱脂牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。（3）可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。（4）限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒。（5）肥胖患者建议以每月减重1.5～3.0kg的速度将体重控制在理想范围（体质量指数：18.5～23.9）。（6）鼓励适量运动。建议每周至少进行150min 中等强度的有氧运动［每次30min，每周5次，心率在（220-年龄）×（50%～70%）范围内］。应避免剧烈运动以免诱发痛风发作，运动后及时补充水分。（7）戒烟，避免被动吸烟。

表1 高尿酸血症患者的饮食建议

·鼓励食用  蔬菜，鸡蛋，低脂、脱脂奶及其制品

·限制食用  牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜，调味糖、甜点、调味盐（酱油和调味汁），葡萄酒、果酒

·避免食用  含果糖饮料，动物内脏，白酒、啤酒、黄酒

5.4  药物治疗

5.4.1  降尿酸治疗

  药物治疗起始时机和治疗目标见表2。

表2 药物降尿酸治疗的时机和目标值

（1）痛风性关节炎发作≥2次；或（2）痛风性关节炎发作1次，且合并以下任何一项：年龄<40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积、尿酸性肾结石或肾功能损害［eGFR<60mL/（min·1.73m²）］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中、心功能不全

起始治疗：开始治疗

治疗目标： SUA<360μmol/L；出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作（≥2次/年）者治疗目标SUA<300μmol/L；不建议SUA降至<180μmol/L

（1）痛风性关节炎发作1次；（2）无痛风发作，但出现以下任何一项： 尿酸性肾结石或肾功能损害［eGFR<60 mL/（min·1.73m²）］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中、心功能不全

起始治疗： SUA>480μmol/L

治疗目标： SUA<360μmol/L；出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作（≥2次/年）者治疗目标SUA<300μmol/L；不建议SUA降至<180μmol/L

无临床表现

起始治疗： SUA>540μmol/L

治疗目标： SUA<420μmol/L；不建议SUA降至<180μmol/L

5.4.1.1  抑制尿酸生成药物  该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他。

（1）别嘌醇：  成人初始剂量50～100mg/d，每2～4周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过eGFR［mL/（min·1.73m²）］×1.5mg。eGFR在15～59mL/（min·1.73m²）的患者推荐剂量为50～100mg/d；eGFR<15mL/（min·1.73m²）患者禁用。

（2）非布司他：  新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量 20～40mg/d，2～4 周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。

5.4.1.2  促尿酸排泄药物  苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1）及葡萄糖转运蛋白 9（GLUT9），抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。

苯溴马隆的成人起始剂量为25～50mg/d，2～4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者 ，eGFR20～60mL/（min · 1.73m²）患者推荐50mg/d；eGFR<20 mL/（min·1.73m²）或尿酸性肾结石患者禁用。

5.4.2  碱化尿液治疗  对于接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾结石患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。

5.4.2.1  枸橼酸盐制剂   枸橼酸钾剂量为1.08～2.16g/次，3次/d；枸橼酸钾缓释片剂量为1.08～2.16g/次，3次/d；枸橼酸氢钾钠剂量为7.5～10g/d，分3次服用；枸橼酸钠剂量为1～3g/次，4次/d，服用期间须监测尿pH值以调整剂量。

5.4.2.2  碳酸氢钠  适用于肾功能不全合并HUA和（或）痛风患者。起始剂量0.5～2.0 g/次口服，1～4次/d，与其他药物相隔1～2h服用。

5.4.3  痛风急性发作期的药物治疗  急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物。

5.4.3.1  秋水仙碱  痛风发作12h内需尽早使用；36h后疗效显著降低，不作为首选药物。起始负荷剂量为1.0 mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1～3 次/d 口服。

5.4.3.2  NSAIDs  包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2选择性抑制剂2种，若无禁忌证推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。非选择性COX抑制剂存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等不良反应，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2选择性抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50%；活动性消化道溃疡和（或）出血，或既往有复发性消化道溃疡和（或）出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。COX-2选择性抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭［eGFR<30mL/（min·1.73m²）］未透析患者不建议使用。

5.4.3.3  糖皮质激素  研究表明，糖皮质激素与口服NSAIDs治疗急性痛风性关节炎疗效相似，不良反应无显著差异。口服泼尼松0.5mg/（kg·d），连续用药5～10d后停药，或者0.5mg/（kg·d）用药2～5d后逐渐减量，总疗程7～10d。不宜口服时可静脉使用糖皮质激素。

5.4.3.4  其他治疗  秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或患者使用上述药物有禁忌时，可考虑IL-1受体拮抗剂，包括阿那白滞素、利纳西普、卡那单抗等。

5.4.3.5  联合治疗  对于严重痛风发作患者［视觉模拟评分（VAS）≥7分，多关节受累或1个以上大关节受累］，可在抗炎症药物（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素）中选择2种联合治疗，联合方案可以酌情选择2种药物足剂量，或1种药物足量联合1种药物预防剂量。

5.4.4  降尿酸治疗  初期痛风急性发作的预防痛风患者初始降尿酸治疗时血尿酸水平骤降易诱发痛风急性发作，应酌情使用药物预防。首选小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0mg/d，轻度肾功能不全无须调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。秋水仙碱无效时采用NSAIDs，需关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。

  无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有发作的风险。

5.4.5  痛风石治疗  痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至<300μmol/L，维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大、压迫神经或痛风石破溃、经久不愈者可考虑手术治疗，术后仍须接受规范化综合治疗。

5.5  中医中药  中医药干预本病强调养治并举、病证结合、分期论治的原则。

6  多学科联合诊疗

6.1  HUA 与肾脏疾病

6.1.1  慢性尿酸盐肾病

6.1.2  急性尿酸性肾病

6.1.3  尿酸性肾结石

6.1.4  慢性肾脏病合并HUA

6.2  HUA与代谢性疾病

6.2.1  肥胖

6.2.2  糖代谢紊乱及相关并发症

6.2.3  血脂异常

6.2.4  NAFLD

6.3  HUA与心血管疾病

HUA是心血管疾病的独立危险因素，与许多传统的心血管危险因素相互作用且共同参与心血管疾病的发生、发展及转归。对于HUA合并高血压、冠心病、心衰等的患者是否应给予降尿酸药物治疗来降低心血管事件发生率尚存争议，欧美指南多不推荐，而亚洲国家如中国、日本多持积极态度。

6.3.1  HUA与高血压

6.3.4  HUA

6.3.4.1  HUA与缺血性卒中

6.3.4.2  HUA与神经退行性疾病

6.3.5  特殊人群HUA

6.3.5.1  老年HUA

6.3.5.2  儿童和青少年HUA

6.3.5.3  TLS

7  结语

2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》引起了国内各学科对HUA相关疾病的广泛关注，促进了学科间的合作交流，提高了我国HUA 相关疾病的诊疗水平和规范程度。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中国实用内科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.6.19