《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》要点

 

一、概述

我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示： 我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。

结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。

  结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗（MDT）的模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断

（一）临床表现

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： （1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。

（二）疾病史和家族史

（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：  溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史；

（2）遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史，如林奇综合征（LS）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。

（三）体格检查

1. 一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

2. 腹部视诊和触诊：  检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

3. 直肠指检：  对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。

4. 三合诊：

（四）实验室检查

1. 血常规：

2. 尿常规：

3. 粪便常规：

4. 粪便隐血试验：

5. 生化、电解质及肝肾功能等。

6. 结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA19-9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。

（五）内镜检查

所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外： （1）一般状况不佳，难以耐受；（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；（3）肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行病理学活组织检查。

（六）常用影像学检查

1. CT检查：  推荐： CT用于诊断和鉴别诊断结肠癌，判断结肠癌临床分期和直肠癌远处转移，评价结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发和远处转移。CT 增强扫描判断结肠癌临床分期（cTNM）和直肠癌非区域淋巴结转移及远处转移（cM）；胸部CT平扫判断结直肠癌肺转移；CT增强扫描在随访中判断结直肠癌局部复发、淋巴结转移和远处转移以及评价结肠癌原发灶及结直肠癌转移瘤新辅助治疗或转化治疗效果。存在MRI检查禁忌证患者，推荐CT增强扫描判断直肠癌cTNM分期，但CT判断壁外血管侵犯（EMVI）、潜在环周切缘（CRM）及低位直肠周围肛管复合体价值有限。CT增强扫描判断内镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质，鉴别诊断与结直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。

2. MRI检查：  推荐MRI成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2加权相，包括矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位成像；扩散加权成像（DWI）轴位成像；可增加包括矢状位、冠状位及轴位增强扫描成像。推荐盆腔MRI判断直肠癌cTNM 分期；推荐上腹MRI诊断肝脏转移瘤；评价直肠癌原发灶及肝脏转移瘤新辅助或转化治疗效果，以及随访筛查局部复发。

3. 超声检查：  首先推荐直肠内置超声判断T2期及以下直肠癌肿瘤分期；仍推荐CT和MRI诊断淋巴结转移（cN）和远处转移（cM）。

4. PET-CT检查：  ¹⁸F-FDG PET-CT可推荐为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法，¹⁸F-FDG PET-CT有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。

5. X 线检查：  气钡双重X线造影不再推荐为结直肠癌的常规检查方法。

（七）特殊类型患者影像检查策略

1. 直肠癌新辅助化疗后MRI扫描方案：

2. 其他肿瘤样病变扫描方案：

3. 术后随访的影像学方法推荐：

4. 直肠癌临床关键问题的影像学评价：

5. 推荐使用直肠癌MRI结构式报告，报告模板见表1。

6. 可使用结肠癌CT结构式报告，报告模板见表 2。

（八）病理组织学检查

病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。

（九）开腹或腹腔镜探查术

以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：（1）经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；（2）出现肠梗阻，进行保守治疗无效；（3）可疑出现肠穿孔；（4）保守治疗无效的下消化道大出血。

（十）结直肠癌的诊断步骤

结直肠癌诊断步骤见附图 1。诊断结束后推荐行cTNM分期。

三、标本取材与病理评估

四、外科治疗

（一）结肠癌的外科治疗规范

1. 结肠癌的手术治疗原则：

2. 早期结肠癌cT1N0M0的治疗：

3. T2～4N0～2M0结肠癌：

（二）直肠癌的外科治疗

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

1. 直肠癌局部切除（cT1N0M0）：

2. cT2～4N0～2M0直肠癌：

  五、内科治疗

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗、术后辅助治疗或姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关分子标记物检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS和NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E 突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行 MMR 蛋白表达或 MSI 检测，用于林奇综合征

筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF V600E 突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。

在治疗过程中，必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养和精神心理等。

（一）结直肠癌的术前治疗

1. 直肠癌的新辅助治疗：

2. T4b结肠癌术前治疗：

3. 结直肠癌肝和（或）肺转移术前治疗：

（二）结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后 4 周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3～6个月。

1. 期（T1～2N0M0）结直肠癌：  不推荐辅助治疗。

2. 期结肠癌的辅助化疗：

3. 期直肠癌的辅助放疗：参见放疗章节

4. 期结直肠癌的辅助化疗。

5. 直肠癌辅助放化疗：

6. 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。

（三）复发或转移性结直肠癌全身系统治疗

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物包括5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于 KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫检查点抑制剂药物包括PD-1单抗或PD-L1单抗。

1. 治疗前推荐检测肿瘤 KRAS、NRAS 和BRAF基因及MMR或微卫星状态。

2. 联合化疗方案应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。

3. 原发灶位于右半结肠癌（回盲部到脾曲）患者的预后明显差于左半结肠癌和直肠癌（自脾曲至直肠）。

4. 三线及三线以上治疗患者，推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。

5. 一线接受奥沙利铂治疗的患者，如二线治疗方案为化疗+贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的患者，推荐方案为5-FU/LV或卡培他滨单药+靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者，可考虑雷替曲塞治疗。

6. 姑息治疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV、或卡培他滨单药、或联合靶向治疗、或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。

7. 对于BRAF V600E 突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。

8. 对于dMMR或MSI-H患者，推荐一线进行PD- 1单抗治疗。如一线未接受 PD-1单抗治疗，在二线或二线 以上时，推荐进行PD-1/PD-L1单抗治疗。

9. 如患者携带 NTRK 融合变异，推荐在标准治疗失败后进行NTRK制剂治疗。

10. 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。

11. 如果转移局限于肝和（或）肺，参考肝、肺转移治疗部分。

12. 结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

（四）其他治疗

（五）最佳支持治疗

最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：

1. 疼痛管理：

2. 营养支持：

3. 精神心理干预：

（六）结直肠癌诊疗新进展

1. 新技术：

（1）二代测序（NGS）：

（2）基于外周血进行的循环肿瘤DNA（ctDNA）近年也显示出一定的临床价值。

2. 新药研发：

六、结直肠癌放射治疗

（一）放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。

1.  期直肠癌放疗：

2.  ～期直肠癌新辅助放化疗：

3.  新辅助免疫治疗：

4.  直肠癌辅助放化疗：

5.  等待观察策略：

6.  期直肠癌：

7.  局部区域复发直肠癌：

（二）直肠癌放射治疗规范

1. 三维及调强照射放疗定位：

2. 照射范围及靶区定义：

3. 放射治疗剂量及分割模式：

4. 新辅助放疗与手术间隔时间：

（三）直肠癌放化疗联合的原则

1. 同步化疗的方案：

2. 同步放化疗或短程放疗与手术间隔期化疗的模式：

3. 术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序：

（四）结直肠癌转移病灶的放射治疗

七、肝转移的治疗

（一）初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移

1. 新辅助化疗：  适应证为（1）初始可根治性切除的同时性肝转移：在原发灶无出血、梗阻或穿孔，且肝转移灶切除有技术困难、有清除后复发高危因素时，推荐采用术前新辅助化疗，化疗方案见内科治疗。（2）可根治性切除的异时性肝转移：原发灶切除术后未接受过化疗，或化疗12个月以前已完成，且肝转移灶有清除后复发高危因素时，可采用新辅助化疗，化疗方案见内科治疗；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，可直接切除肝转移灶。

2. 术后辅助化疗：  肝转移灶清除后达到NED的患者，推荐根据术前治疗情况及术后病理，在MDT讨论下决定是否行术后辅助化疗。

3. 局部治疗：

（1）肝转移灶手术：  适应证为结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；肝转移灶可切除，且具备足够的肝脏功能；患者全身状况允许，无肝外转移病灶；或仅并存 肺部结节性病灶。禁忌证为结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移病灶；预计术后残余肝脏容积不足；患者全身状况不能耐受手术。

（2）射频消融和微波消融：

（3）体部立体定向放疗（SBRT）：

（二）潜在可切除肝转移的治疗

（三）不可切除肝转移的治疗

1. 原发灶的处理：

2. 消融治疗：

3. 放射治疗：

八、肺转移的治疗

（一）可切除肺转移的治疗

1. 新辅助及辅助治疗：

2. 局部治疗：

（1）手术治疗：

（2）射频消融：

（3）体部立体定向放疗（SBRT）

（二）不可切除肺转移的治疗

参见结直肠癌肝转移的相关内容。

九、其他转移的治疗

（一）腹膜转移的治疗

（二）卵巢转移

（三）脑转移

（四）骨转移

十、局部复发直肠癌的治疗

（一）分型

（二）治疗原则

（三）手术治疗

（四）放射治疗原则

（五）内科药物治疗原则

十一、肠造口康复治疗

（一）人员、任务、架构

（二）术前心理治疗

（三）术前造口定位

（四）肠造口术后护理

十二、随访

结直肠癌治疗后推荐定期随访。

1. 病史和体检及 CEA、CA19-9 监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。

2. 常规建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描。但对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠 MRI随访。胸腹/盆 CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。

3. 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。

4. PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。

附录——诊疗流程图

〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》编写〕

（本诊疗规范刊登于《中华胃肠外科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.6.17