《浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识》（2023）要点

【摘要】  浅表淋巴结结核是最常见的肺外结核，因其临床症状缺乏特异性，与非结核性淋巴炎、淋巴瘤、淋巴结转移癌等疾病鉴别困难。目前，浅表淋巴结结核治疗方式较多，主要包括全身化疗、局部治疗和中西医结合治疗等，而局部治疗又包括抗结核药物的局部注射，超声药物透入及病灶清除、切除等。因治疗方案各有优缺点，针对特定类型选用相应的治疗手段会取得更好的疗效。如何选取合理的治疗方案，我国尚缺乏相关指导性文件。为规范我国浅表淋巴结结核的诊断和治疗，提高临床医师对浅表淋巴结结核的诊治水平，使患者早日治愈，减少复发，中国人民解放军总医院第八医学中心、《中国防痨杂志》编辑委员会和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部联合组织专家，结合我国浅表淋巴结结核诊断及治疗的经验和方法，以及国外诊断和治疗相关研究成果，共同拟定,浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识》。本共识概述了浅表淋巴结结核的流行病学特征、发病机制、病理生理特征和主要的临床表现，介绍了浅表淋巴结结核的常见检查方法，提出了诊断标准和需要鉴别诊断的疾病及预后，并根据疾病的不同临床分期及病理类型提出了治疗建议，以供临床医师对浅表淋巴结结核患者进行精准诊断、合理治疗。

  淋巴结结核是发生于全身淋巴结的特异性感染性疾病，是结核分枝杆菌（MTB）侵入淋巴结，致淋巴结及其周围软组织增生或肉芽肿性炎症，可能出现发热、包块等症状和体征，故又称为结核性淋巴结炎。根据发生部位，淋巴结结核可分为浅表淋巴结结核"如颈部、腋下、腹股沟等，和深部淋巴结结核。深部淋巴结结核外部表现不明显，临床上易忽视，一般症状较严重，治疗以全身化疗为主&而浅表淋巴结结核常发生于皮下筋膜之间，易发现，但处理方法多样，如何选取合理的方案治疗，我国尚缺乏相关指导性文件。

第一部分  专家共识的制定方法

第二部分  流行病学

共识1：  浅表淋巴结结核是肺外结核的最常类型，颈部淋巴结为好发部位，多见于青壮年及女性，（B1）。

第三部分  病理及病理生理

共识2：  免疫缺陷或免疫受损增加发生浅表淋巴结结核的风险。浅表淋巴结结核可由MTB感染后经血行播散、淋巴系统传播或直接蔓延所致（B1）。

第四部分  临床表现

共识3：  浅表淋巴结结核轻者无任何症状，重者可出现全身结核中毒症状。一般表现为单侧、多发的淋巴结肿大，易相互融合成包块，严重者出现局部液化、坏死，皮肤破溃及窦道形成（A1）。

第五部分  影像学检查

一、超声检查

共识4：  超声显示浅表淋巴结中央无回声伴边缘环状低回声、呈串珠样改变、窦道形成应高度怀疑浅表淋巴结结核。超声引导下经皮穿刺及组织活检是明确浅表淋巴结结核诊断最直接简便的手段，（B1）。

二、CT检查

三、MRI检查

四、PET-CT检查

共识5：  浅表淋巴结结核首选超声检查，增强CT常对于颈部淋巴结结核鉴别有较大价值。当组织活检无法确诊时，可行MRI增强或PET-CT 检查辅助诊断，但较少选用（B1）。

第六部分  其他辅助检查

一、病原学检查

共识6：  建议浅表淋巴结的穿刺物或抽取的脓液进行病原学检测（包括涂片抗酸杆菌染色显微镜检查、MTB核酸检测、分枝杆菌分离培养、菌种鉴定和药敏试验），为浅表淋巴结结核的诊断和鉴别诊断提供可靠的依据。分子生物学检测的敏感度及特异度明显高于细菌学检查（A1）。

二、病理学检查

共识7：  对于无MTB感染证据未发生液化的无痛性、单发或多发浅表淋巴结，应尽早行淋巴结活检取得病理证据，慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死是浅表淋巴结结核的典型病理改变，MTB分子病理学阳性可作为诊断依据（A1）。

三、免疫学检查

共识8：  MTB感染检测（包括皮肤试验和IGRA）阳性和MTB抗体检测阳性可作为浅表淋巴结结核辅助诊断指标（B1）。

共识9：  若浅表淋巴结结核患者淋巴细胞亚群分析出现免疫细胞数量明显减少，TST或EC皮肤试验阴性，则提示患者免疫功能低下，（B1）。

第七部分  浅表淋巴结结核的诊断标准

1. 诊断依据：  （1）有肺结核病史，或胸部影像学检查发现结核病病灶，或活动性肺结核患者密切接触史。（2）有浅表淋巴结结核的症状及体征。（3）超声及影像学检查符合淋巴结结核的相关表现。（4）实验室检查病原学阳性或病理学检查存在典型病变。（5）免疫学检查证实存在MTB感染或MTB抗体阳性。

2. 诊断：  （1）确诊病例,具备上述诊断依据中第2和4条者。（2）临床诊断病例,同时具备上述诊断依据中第1、2、5条或第1、3、5条者，且诊断性抗结核治疗有效。（3）疑似病例,具备上述诊断依据中第2和3条中任一条者。

共识10：  确诊浅表淋巴结结核的金标准为病原学阳性和和（或）病理学检查存在典型病变（A1）。浅表淋巴结肿大伴免疫学检查证实存在MTB感染且诊断性抗结核治疗有效，可以临床诊断浅表淋巴结结核（B1）。

第八部分  浅表淋巴结结核的鉴别诊断

1. 良性浅表淋巴结肿大：

2. 恶性浅表淋巴结肿大

第九部分  浅表淋巴结结核的治疗

根据治疗方法可分为全身化疗、局部治疗及中西医结合治疗等。

一、全身化疗

共识11：  浅表淋巴结结核的化疗疗程一般为9个月，如病情评估疗效欠佳可适当延长疗程。当浅表淋巴结缩小至横径＜1cm，淋巴结内无液性暗区或出现钙化，结构相对正常，且窦道愈合，全身症状消失，连续4个月病灶无变化可考虑停药。反复化脓、病灶增多增大时应进行耐药检测，并根据药敏试验结果调整治疗方案（C1）。

二、局部治疗

共识12：  浅表淋巴结结核可以采用局部注射抗结核药物治疗。脓肿型可局部穿刺抽出脓液注入抗结核药品。窦道坏死型清创时可使用蘸取抗结核药物的棉签。局部注药可增加浅表淋巴结局部药物浓度，起到快速杀菌、缩短疗程、提高治愈率的作用（C1）。

共识13：  抗结核化疗联合超声电导仪靶位透入抗结核西药或中药治疗浅表淋巴结结核，可加快临床症状的缓解，促进肿大淋巴结的吸收，提高淋巴结结核治愈率（C2）。

三、手术治疗

共识14：  手术不作为浅表淋巴结结核的常规治疗手段，当全身治疗和局部治疗后淋巴结结核病灶不能完全消失时，可考虑手术。但手术并发症多，应严格掌握手术适应证，精心选择手术时机，手术应重，（B1）。

四、中西医结合治疗

共识15：  中西医结合治疗，尤其是中医外治法协同抗结核西药治疗浅表淋巴结结核可提高治愈率，促进淋巴结液化吸收，缩短创面愈合时间，减少抗结核药物的不良反应，（B1）。

五、免疫辅助治疗

共识16：  对于免疫评估提示有免疫缺陷或免疫受损者，可辅助免疫调节剂治疗（C2）

第十部分  浅表淋巴结结核的预后

浅表淋巴结结核总体预后好，部分患者可自愈，大部分患者经内科治疗可治愈。采用局部治疗结合全身化疗可以降低手术率，减轻全身药物不良反应，缩短疗程，提高治愈率，降低复发率。手术不作为浅表淋巴结结核的常规治疗手段，当内科治疗效果不佳时，可考虑手术，但手术并发症多，应慎重。早期诊断，早期治疗，针对不同类型浅表淋巴结结核采用适合的方法对预后有重要的影响。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国防痨杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.6.6