加载中…171.《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》要点
(2023-06-14 14:35:21)
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2型糖尿病糖尿病前期患者 |
《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》要点
引言
2型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，患病人数众多且增长迅速，危害巨大。目前已知，升高的血糖可通过损伤血管促进 ASCVD 发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与 ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。近年来，大量流行病学与临床干预研究结果不断公布，使我们不仅从理论上，更从实践中对这2种疾病进行共病管理成为可能。
糖尿病前期和糖尿病的定义及诊断标准
1. 糖尿病前期：
2. 糖尿病：
糖尿病前期和糖尿病的流行病学现状与疾病负担
一、我国糖尿病前期和糖尿病的流行情况
目前的全国数据显示，我国成人居民糖尿病前期年龄性别标化患病率为35.2%～38.1%，糖尿病年龄与性别标准化患病率为12.4%～12.8%。
二、糖尿病前期和糖尿病增加我国居民的死亡和经济负担以及心血管疾病风险
1. 糖尿病前期和糖尿病导致的死亡负担：
2. 糖尿病前期和糖尿病导致的经济负担：
3. 糖尿病前期和糖尿病对心血管疾病的影响：
糖尿病前期和 2 型糖尿病患者的生活方式管理
一、生活方式管理推荐建议
1. 优先选择低血糖生成指数碳水化合物（如全谷物）。增加膳食纤维摄入。用不饱和脂肪代替饱和脂肪、避免摄入反式脂肪酸。
2. 不推荐常规服用维生素或矿物质补充剂来控制血糖或改善T2DM患者的心血管风险。有微量营养素缺乏的患者，可根据营养状况适量补充。
3. 每日食盐摄入量不超过5g。
4. 不吸烟和戒烟，不饮酒或限酒（酒精量：男性<25g/d，女性<15g/d，每周不超过2次）。
5. 每周至少应进行150min中等强度有氧运动或75min剧烈有氧运动（可组合）。
6. 推荐每日睡眠时长6～8h。
7. 推荐综合生活方式管理。
二、推荐理由
糖尿病前期及2型糖尿病的体重管理
一、体重管理推荐建议
1. 每年至少检测一次身高、体重以计算体重指数（BMI），并测量腰围，评估体重变化趋势。
2. 体重管理目标：
3. 饮食管理和运动等生活方式干预是体重管理的基础。
4. 对于生活方式干预后体重仍不达标者，可进一步联合使用具有减重作用的胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂（限T2DM患者）或奥利司他。
5. BMI≥32.5kg/m2且经过非手术治疗未能达到持续减重和改善并发症效果（包括高血糖）的T2DM患者，推荐代谢手术治疗；对BMI在27.5～32.4kg/m2且经过非手术治疗未达到上述效果的T2DM患者，亦可考虑将代谢手术作为一种治疗选择；对经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖、BMI在25.0～27.4kg/m2，且至少符合2 项代谢综合征组分的T2DM患者，考虑手术治疗前需严格评估风险获益比，慎重决定。
二、推荐理由
糖尿病前期及2型糖尿病的血糖管理
一、血糖管理推荐建议
（一）糖尿病前期和T2DM的筛查
以空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验及HbA1c检测对T2DM高危人群每年进行糖尿病筛查。
高危人群指： （1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40岁；（3）BMI≥24kg/m2和（或）中心型肥胖；（4）一级亲属有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史或正在接受降压治疗者；（10）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<0.90mmol/L 和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；（11）有ASCVD病史；（12）有类固醇类药物使用史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；（14）中国糖尿病风险评分总分≥25分。
（二）糖尿病前期的T2DM预防
1. 改善生活方式是基础。
2. 二甲双胍应作为首选预防用药。若二甲双胍不耐受、治疗无效，或存在使用禁忌时，可考虑使用阿卡波糖。
3. 合并冠心病的糖尿病前期人群，可考虑使用阿卡波糖。
4. 有近期卒中病史且伴胰岛素抵抗的糖尿病前期人群，可考虑使用吡格列酮以降低卒中和心肌梗死风险。
（三）T2DM的血糖管理
1.
血糖控制目标：
2. 生活方式干预是基础（详见“生活方式管理”部分）。
3. 药物治疗： （1）伴有 ASCVD 或心血管疾病（CVD）高危人群建议优先使用经证实有心血管获益的GLP-1R激动剂和（或）SGLT2抑制剂，若同时合并心力衰竭或慢性肾脏病，建议优先使用 SGLT2抑制剂；（2）对于没有GLP-1R激动剂和（或）SGLT2抑制剂强适应证的T2DM 患者，二甲双胍可以作为常规的一线降糖药物；（3）二甲双胍与GLP-1R激动剂、SGLT2抑制剂联合使用是合理的；（4）其他降糖药物可根据血糖控制的需求个体化地应用；（5）如果患者处于严重高血糖状态（如HbA1c>10%或血糖水平>16.7mmol/L，伴有明显高血糖相关症状）或明显分解代谢状态（体重明显减轻），则应考虑启用胰岛素治疗。
二、推荐理由
糖尿病前期和 2 型糖尿病患者的血压管理
一、血压管理推荐建议
（一）危险分层
对糖尿病前期、T2DM 合并高血压患者进行心血管风险分层，需综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症，具体分层方法详见《中国高血压防治指南（2018年修订版）》。
（二）降压目标
1. 对于合并高血压患者，应根据患者实际情况，个体化确定患者的血压目标：
2. 糖尿病合并妊娠者，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。
（三）降压方案
1. 对于糖尿病前期合并高血压的中危患者，在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg时，应启动药物治疗。
2. 对于糖尿病前期合并高血压的高危和极高危患者，立即启动降压治疗。
3. T2DM合并血压持续≥130/80mmHg的患者，在能耐受的情况下，可将血压降至低于此水平。
4. 降压药物的选择：
5. 对于无明确心血管并发症的糖尿病前期患者，若无明确交感神经激活的表现（如静息心率>80次/min），慎用β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂。
6. 使用RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）时，应当监测血钾水平和肾小球滤过率。
二、推荐理由
糖尿病前期及2型糖尿病的血脂管理
一、胆固醇管理
（一）胆固醇管理推荐建议
1.
糖尿病前期和T2DM患者心血管疾病的危险分层：
2.
糖尿病前期和T2DM患者LDL-C控制目标：
3.
糖尿病前期和 T2DM 患者的降胆固醇治疗方案：
（二）推荐理由
二、甘油三酯管理
（一）推荐建议
1. 对于轻-中度高甘油三酯血症患者，推荐控制生活方式相关因素（肥胖和代谢综合征）和其他影响因素（T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低）。
2. 对于重度高甘油三酯血症患者，建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物（如贝特类）治疗以降低胰腺炎风险。
3. 对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后LDL-C达标的高甘油三酯患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。
（二）推荐理由
三、脂蛋白（a）管理
（一）推荐建议
1. 成年人终生至少检测一次脂蛋白（a）［Lp（a）］水平。
2. Lp（a）水平与ASCVD疾病风险具有正相关性，对于中国患者，Lp（a）>30mg/dl者ASCVD风险显著增加。
3. 对于 Lp（a）升高的患者，强化生活方式干预、LDL-C及其他危险因素控制是基础。
（二）推荐理由
糖尿病前期及2型糖尿病患者的抗血小板药物治疗
一、抗血小板药物使用的推荐建议
1. 对于ASCVD高危患者，需在全面评估获益和出血风险的基础上谨慎考虑阿司匹林的使用，不推荐阿司匹林用于40岁以下和70岁以上患者的一级预防。
2. 无充分证据表明将P2Y12受体拮抗剂、吲哚布芬、西洛他唑及双嘧达莫用于T2DM患者ASCVD的一级预防有显著的临床净获益。
3. 建议小剂量阿司匹林（75～100mg/d）用于ASCVD合并T2DM患者的二级预防，若不耐受则使用氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬或西洛他唑（经皮冠状动脉介入治疗术后）替代。
4. 在急性冠状动脉综合征（ACS）或者冠状动脉支架置入术后1年内的患者使用双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12受体抑制剂）是合理的。
5. 对于既往有冠状动脉介入治疗史且存在高缺血和低出血风险的T2DM合并慢性冠状动脉综合征患者，可考虑长期双联抗血小板治疗。
6. 对于稳定性冠心病和（或）外周动脉疾病且出血风险低的患者，可考虑采用阿司匹林联合低剂量利伐沙班，以预防肢体和脑血管事件。
二、推荐理由
2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的并发症与合并症管理
一、慢性肾脏病管理
（一）慢性肾脏病管理的推荐建议
1. 对于糖尿病前期或T2DM合并CKD的患者，优先选择具有肾脏获益的药物，同时监测估算肾小球滤过率（eGFR）、UACR和血钾水平，并据此调整药物种类和剂量。
2. 降糖药物中，优先推荐SGLT2抑制剂以延缓肾病进展［当 eGFR≥20ml·（min·1.73m2）-1时］，当存在SGLT2抑制剂使用禁忌或不能耐受时，推荐给予有心血管获益的GLP-1R激动剂。
3. T2DM合并CKD的患者推荐使用RAAS抑制剂（ACEI/ARB、ARNI）治疗，治疗过程中出现血肌酐升高>30%时应暂停药物使用。
4. 为了改善心血管和肾脏结局，在合并蛋白尿且 eGFR≥25ml·（min·1.73m2）-1时可考虑使用非奈利酮治疗，治疗前后需监测血钾变化。
（二）推荐理由
二、糖尿病视网膜病变管理
（一）糖尿病视网膜病变管理的推荐建议
1. 对无视网膜病变且血糖控制良好的 T2DM患者，每年进行一次视网膜检查。若存在视网膜病变，则视情况增加检查频率。
2. 强化T2DM患者血糖、血压和血脂的综合管理，积极改善患者微循环功能障碍，可预防或延缓T2DM患者视网膜病变进展、缓解症状，但是已经有较重病变者不宜强化降糖。
3. 对于合并高甘油三酯血症的患者，使用非诺贝特可延缓视网膜病变进展。
4. 推荐玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂作为损伤视力的视网膜黄斑水肿的一线治疗，也可用于一部分视网膜增殖性病变患者以替代光凝疗法。玻璃体内激素治疗可以作为第二选择。
（二）推荐理由
三、心力衰竭管理
（一）心力衰竭推荐建议
1. 对于没有症状或者症状不典型的心力衰竭高危人群，推荐每年进行心脏超声和脑钠肽/N末端B型利钠 肽前体（NT-proBNP）检测（诊断界值见表 4），以筛查早期心力衰竭患者。
2. 推荐使用SGLT2抑制剂以减少心力衰竭的发病及住院风险。
3. 合并射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者推荐联合使用RAAS抑制剂（优先使用ARNI或以ARNI替换ACEI/ARB）、有证据的β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂（非奈利酮优先）。
4. 合并射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）患者必要时可联合使用ARNI/ACEI/ARB，盐皮质受体拮抗剂和β受体阻滞剂。
5. 合并射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者必要时可联合使用盐皮质受体拮抗剂和ARNI。
6. 不建议在心力衰竭患者中使用噻唑烷二酮类药物（包括吡格列酮和罗格列酮）。
（二）推荐理由
四、阻塞性睡眠呼吸暂停管理
（一）阻塞性睡眠呼吸暂停管理推荐建议
1. 存在阻塞性睡眠呼吸暂停相关症状（如打鼾、白天睡眠时间延长、有呼吸暂停表现等）的T2DM患者应积极进行筛查。
2. 推荐积极治疗睡眠呼吸暂停（包括改善生活方式、持续性正压通气、佩戴口腔矫治器和手术等），可明显提高生活质量、改善高血压。
（二）推荐理由
五、非酒精性脂肪性肝病管理
（一）非酒精性脂肪性肝病管理推荐建议
1. T2DM患者应该筛查非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），特别是超重肥胖的患者。
2. T2DM合并NAFLD的患者如果有治疗NAFLD需要时可选吡格列酮或利拉鲁肽。
（二）推荐理由
小结
综上所述，本共识回顾了糖尿病前期和T2DM与ASCVD的流行病学现状，对生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素的管理、抗血小板药物的应用、常见合并症的管理给出了详细的推荐建议。希望本共识可以给心血管内科、内分泌科、肾内科和全科医学科医生提供一个较为全面的临床实践指导意见，以提高共病管理水平，改善患者心血管健康与结局。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》编写〕
（本共识刊登于《中华心血管病杂志（网络版）》2023年第6券。如欲全面详尽了解，请看全文）
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