《中国丛集性头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）要点

 

【摘要】　 丛集性头痛是最常见的三叉自主神经性头痛，表现为在丛集期内频繁出现的剧烈单侧头痛。疼痛部位多位于一侧眼眶或者额颞部，且大多数患者伴发头痛侧自主神经症状，如结膜充血、流泪、面部出汗、头面部水肿等。丛集性头痛具有较高的致残性，及时正确的诊断与治疗有助于缩短病程，减轻患者痛苦。近年来，国际上对丛集性头痛的诊治有了更多的循证医学证据。为进一步提高临床医师对丛集性头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的相关专家结合国内外临床实践，经过反复讨论后制订本指南。指南的内容包括丛集性头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。

 

  丛集性头痛（cluster headache）是一种原发性三叉自主神经性头痛。其临床特征为严格单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颞部或这些部位的任意组合，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂和（或）眼睑水肿等自主神经症状和（或）烦躁不安，每次发作持续时间为15～180min，发 作频率为隔日1次到8次/d。

根据美国和欧洲的流行病学调查结果，丛集性头痛的患病率约占一般人群的0.1%，世界不同地区的患病率可能存在差异，男女比例约为31。丛集期内反复剧烈头痛对患者的生活质量与工作均造成严重影响。

    分类

2018年国际头痛协会发布了《国际头痛分类-第三版》（ICHD-3），将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛，详见表2。

诊断和鉴别诊断

目前，丛集性头痛的诊断主要依靠患者病史，因此详细问诊尤为关键。

  一、头痛问诊

详细和准确的问诊对丛集性头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容： （1）患者有多少种不同类型的头痛（每种类型头痛均需要有单独的病史记录）。（2）时间相关性：为什么现在就诊，初始发病年龄；最近的发病情况如何；发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）；每次发作的持续时间。（3）头痛特征：头痛发作的方式（有无昼夜节律、季节节律；有无丛集期）；疼痛的部位和扩散情况；疼痛的性质；疼痛的严重程度；有无伴随症状（流泪、流涕、结膜充血、鼻塞等自主神经症状；烦躁不安）。（4）可能的病因：易感因素和（或）诱发因素；加重和缓解因素；有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史。（5）头痛的相关反应：患者在头痛期间会做些什么；活动（功能）受限程度；患者的治疗反应（药物类型、剂量及给药方式等）。（6）两次发作间期的健康状态：是完全好转，还是残留或有持续的症状；对反复头痛发作和（或）其病因的担忧、焦虑或恐惧。

二、预警征象

丛集性头痛常见的警示征象包括：  视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发痛、风湿性多肌痛病史，体检示颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等。

三、诊断标准

（一）丛集性头痛的诊断标准

丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表3。

（二）发作性丛集性头痛的诊断标准

发作性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表4。

（三）慢性丛集性头痛的诊断标准

慢性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表5。

（四）很可能的丛集性头痛的诊断标准

很可能的丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表6。

四、鉴别诊断

（一）丛集性头痛与继发性头痛的鉴别

部分继发性头痛可以高度“模仿”丛集性头痛的症状，主要包括脑血管病（颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成）、肿瘤（垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤）及炎症（鼻窦炎、巨细胞动脉炎）。因此，对于主要表现为丛集性头痛样症状的患者，若存在非典型临床特征或规范治疗效果不佳时应排除继发性病因。

（二）丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别

治疗

一、患者教育

丛集性头痛若治疗不当会给患者造成巨大痛苦，因此在制订诊疗计划之前，需要对患者进行疾病教育。

二、急性期治疗

（一）治疗目标及原则

1. 治疗目标：  急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛、将头痛导致的不良反应限制在最低水平、减少经济及医疗资源消耗。

2. 治疗原则：  应根据头痛的严重程度、发作频率并结合患者的个体化因素制订治疗方案。（1）头痛发作时应该立即启动治疗；（2）推荐吸收快的给药方式，比如皮下注射和鼻吸等；（3）不推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及阿片类药物。

3. 疗效评估：  （1）15min内头痛消失；（2）30min内疼痛程度得到改善（由中重度或极重度疼痛转化为 轻度或无疼痛）；（3）疼痛改善持续时间达60min；（4）治疗15min内无需再次服药。

（二）治疗方法

高流量纯氧、舒马曲普坦皮下注射以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。

1.  纯氧吸入治疗：

推荐意见：  推荐流速 6～12L/min、持续15min，使用带有储气囊或呼吸阀的非重复呼吸面罩（级推荐，A级证据）。

2.  曲普坦类药物治疗：

推荐意见：  （1）舒马曲普坦的推荐剂量为6mg/次（皮下注射），每日最大剂量12mg（级推荐，A 级证据）。（2）佐米曲普坦的推荐剂量为5～10mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量10mg（级推荐，A 级证据）。（3）舒马曲普坦的推荐剂量为20mg/次（鼻喷雾剂），每日最大剂量30mg（级推荐，B级证据）。（4）佐米曲普坦的推荐剂量为5～10mg/次（片剂），每日最大剂量10mg（级推荐，B级证据）。

3.  奥曲肽皮下注射治疗：

推荐意见：  推荐剂量为皮下注射100μg/次（级推荐，B级证据）。

4.  非侵入性迷走神经刺激：

推荐意见：  非侵入性迷走神经刺激可用于治疗发作性丛集性头痛（级推荐，B级证据）。

三、过渡期治疗

（一）治疗目的

过渡期治疗也称为短期预防性治疗或桥接治疗，因为预防性治疗药物需要在一定时间并达到治疗剂量才能起效，所以过渡期治疗在丛集性头痛中占有重要地位，可以在短时间内缓解疼痛症状。

（二）治疗方法

1. 皮质类固醇：

推荐意见：  推荐口服泼尼松剂量1mg·kg^-1·d^-1，连用5 d后逐步减停。临床上应根据患者丛集期的长短与预防性治疗药物的起效情况个体化制订皮质类固醇的治疗方案（级推荐，A级证据）。

2.枕大神经阻滞：

推荐意见：  枕大神经阻滞疗法可以作为丛集性头痛的过渡期治疗（级推荐，A级证据）。

四、预防性药物治疗

（一）治疗目标及原则

1. 治疗目标：  减少头痛发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；尽快结束丛集期；减少失能，提高生活质量。

2. 治疗原则：  （1）预防性治疗可与急性期及过渡期治疗同时开始；（2）多数预防性药物需要逐渐增加剂量至有效治疗量；（3）慢性丛集性头痛需要长期预防性治疗；（4）单药治疗无效时，可以考虑联合治疗。

3. 疗效评估：  头痛天数减少、频率降低和程度减轻；急性期止痛药物使用减少；健康状况和健康相关生活质量改善；不良事件发生率减少。符合以上标准可视为治疗有效。

（二）预防性治疗药物

1. 维拉帕米：

推荐意见：  推荐剂量240～360mg/d，低剂量起始逐渐加量（级推荐，A级证据）。

2. 碳酸锂：

推荐意见：  推荐剂量900mg/d，低剂量起始逐渐加量。有效血锂离子浓度为0.6～0.8mmol/L，用药期间应密切监测患者的血锂离子浓度，以防止不良反应的发生（级推荐，B级证据）。

3.托吡酯：

推荐意见：  推荐剂量25～200mg/d，低剂量起始逐渐加量（级推荐，C级证据）。

4.褪黑素：

推荐意见：  推荐剂量为10mg/d，睡前服用（级证据，C级推荐）。

5.  丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：

推荐意见：  推荐剂量500～1 500mg/d，低剂量起始逐渐加量（级证据，C级推荐）。

6.  加巴喷丁：

推荐意见：  推荐剂量1 000～1 800mg/d，低剂量起始逐渐加量（级证据，C级推荐）。

7. 钙素基因相关肽（CGRP）单克隆抗体：

推荐意见：  galcanezumab，推荐剂量300mg/月，皮下注射（级证据，B级推荐）。

五、神经调控治疗

对于药物疗效不佳或药物不耐受的患者，这些方法提供了新的选择。

（一）非侵入性迷走神经刺激

推荐意见：  非侵入性迷走神经刺激可用于治疗发作性丛集性头痛（级推荐，B级证据）。

（二）蝶腭神经节刺激

推荐意见：  对预防性药物治疗疗效欠佳的慢性丛集性头痛，推荐行蝶腭神经节刺激治疗（级推荐，A级证据）。

（三）枕神经刺激

推荐意见：  对预防性药物治疗疗效欠佳的难治性慢性丛集性头痛，可使用枕神经刺激治疗（级推荐，A级证据）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国丛集性头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华神经科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                   2023.6.7