《中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）要点

 

【摘要】　紧张型头痛是最常见的原发性头痛，主要表现为双侧轻中度压迫样或紧箍样头痛，通常不伴有恶心或呕吐，日常活动后不加重。我国紧张型头痛发病率高，正确诊断率及规范治疗率较低，其中慢性紧张型头痛造成的疾病负担较重。为提高临床医师对紧张型头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的专家结合国内外临床实践，并反复讨论后制订本指南，内容包括紧张型头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。

 

紧张型头痛（tensiontype headache）的全球患病率为11%-45%，是仅次于龋齿的全球第二高发疾病，也是我国最常见（占45.3%）的原发性头痛。根据2018年全球疾病负担研究，紧张型头痛是导致慢性疾病及损伤的第二位原因。紧张型头痛随着发作频率增加，常合并精神心理障碍，其中以焦虑抑郁最为突出，进而进一步加重其疾病负担。我国紧张型头痛的年患病率为10.8%，东部高于西部，男女比例约为11.81，在40-49岁达到高峰。目前，部分从事头痛相关诊疗的医师对于紧张型头痛认识不足，诊断和治疗尚不规范。

分类

参照国际头痛分类-第三版（ICHD3），可将紧张型头痛分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧 张型头痛及很可能的紧张型头痛4类（表2）。根据手法触诊是否产生颅周压痛，可进一步分为伴或不伴颅周压痛的紧张型头痛（表3）

诊断和鉴别诊断

一、紧张型头痛问诊

紧张型头痛的诊断需要结合详尽的头痛问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查，其中详细和准确的病史采集对紧张型头痛的诊断至关重要。其典型特征为双侧轻到中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛，不伴随恶心和（或）呕吐，畏光或畏声症状不应超过一种。需要鉴别继发性头痛和其他原发性头痛。问诊应包括表4中的内容。

二、预警征象

三、诊断与诊断标准

（一）偶发性紧张型头痛诊断标准

偶发性紧张型头痛的诊断标准见表5。

（二）伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛的诊断标准见表6。

（三）不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准

四、鉴别诊断

（一）继发性头痛

应避免过度诊断以下疾病：  （1）颈源性头痛： 颈部检查可见异常（运动异常或肌肉压痛），如果头痛发生在颈部创伤后并持续3个月以上，则应使用“颈部挥鞭伤致持续性头痛”诊断，需注意紧张型头痛患者也可存在颈部不适及肌肉压痛；（2）高血压引起的头痛（180/110mmHg以下的慢性动脉高压似乎不会引起头痛）；（3）因屈光不正引起的头痛（成人罕见，但有证据表明儿童有此症状）；（4）归因于“鼻窦炎”的头痛；（5）枕神经痛。

（二）原发性头痛

偶发性及频发性紧张型头痛首先应与偏头痛相鉴别，可鉴别点包括偏头痛可能存在先兆症状，日常体力活动会加重头痛，多伴随恶心、呕吐等症状。此外，慢性紧张型头痛还应当与新发每日持续头痛（NDPH）和慢性偏头痛进行鉴别。

治疗

紧张型头痛的治疗应采用综合管理模式，包括疾病教育、非药物治疗及药物治疗。偶发性紧张型头痛患者很少导致失能，通常非药物治疗即可缓解头痛。频发及慢性紧张型头痛急性期使用非处方镇痛药对症治疗，当头痛频繁时，可以采用预防性治疗、改变生活方式以及心理干预等措施。

一、患者教育

二、非药物治疗

（一）针刺及电针

（二）认知行为治疗

（三）放松训练

    三、药物治疗

（一）急性期治疗

1. 急性期治疗目标及原则：

（1）治疗目标：  急性发作期药物治疗的核心目标是快速缓解疼痛、减少经济及医疗资源消耗、改善生活质量。

（2）治疗原则：  应根据头痛严重程度、发作频率并结合患者的个体化因素制定治疗方案。紧张型头痛程度较轻时以休息等非药物治疗为主。可以通过头痛损失时间-90（HALT90）量表来评估紧张型头痛发作的频率以及对患者生活、工作的影响程度，并结合患者意愿制定诊疗计划。头痛发作不频繁的患者（≤2 d/周），头痛发作时可使用最小有效剂量的单一成分非处方镇痛药治疗。治疗过程中，应避免使用阿片类药物、巴比妥类药物、安乃近及曲普坦类药物。

（3）疗效评估：

（4）治疗调整：

2. 急性期治疗药物：

推荐意见：  以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）为首选药物，二者与咖啡因组合的复方镇痛药作为二线治疗药物。详见表8。

大多数发作性紧张型头痛患者的头痛是轻度至中度的，建议将单纯镇痛药和非甾体抗炎药作为紧张型头痛急性发作期对症治疗的首选药物。

常用的药物有对乙酰氨基酚和 NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等）。

（1）对乙酰氨基酚：

推荐意见：  推荐剂量500-1 000mg/次，每日最大剂量4 000mg（级推荐，A级证据）。

（2）布洛芬：

推荐意见：  推荐剂量200-800mg/次，每日最大剂量800mg（级推荐，A级证据）。

（3）双氯芬酸：

推荐意见：  推荐剂量12.5-100.0mg/次，每日最大剂量150mg（级推荐，A级证据）。

（4）阿司匹林：

推荐意见：  推荐剂量250-1 000mg/次，每日最大剂量3 000mg（级推荐，A级证据）。

（5）萘普生：

推荐意见：  推荐剂量275-550mg/次，每日最大剂量1 000mg（级推荐，A级证据）。

（6）酮洛芬：

推荐意见：  推荐剂量25mg/次或50mg/次，每日最大剂量200mg（级推荐，A级证据）。

（7）含咖啡因的复方制剂：

推荐意见：  1片/次，每日最大剂量2片（级推荐，A级证据）。

3. 急性期避免使用药物：  阿片类、巴比妥类、曲普坦类以及安乃近等药物对紧张型头痛的急性发作期治疗效果不佳，而且有增加药物过度使用性头痛的风险或者有其他严重的不良反应，应该避免使用。

（二）预防性药物治疗

1. 预防性治疗目标及原则：

预防性治疗目标及原则如下：  

（1）治疗目的：减少头痛发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；提高急性治疗疗效，减少急性治疗消耗，避免药物过度使用性头痛；减少失能，提高生活质量。

（2）治疗指征：  当头痛较频繁（>2 d/周）时；非药物治疗及急性期治疗的改善程度不明显；存在药物过度使用风险；共病特定疾病，如：焦虑抑郁、睡眠障碍等，可考虑预防性治疗。

（3）疗效评估：

（4）治疗调整：

2. 预防性治疗推荐药物：  频发的紧张型头痛和慢性紧张型头痛可能会影响患者功能，每周发作>2d的紧张型头痛患者需要接受预防性治疗。

（1）阿米替林：

推荐意见：  推荐剂量为10-75mg/d（级推荐，A级证据）。

（2）米氮平：

推荐意见：  推荐剂量 15-30 mg/d，从低剂量开始逐渐加量（级推荐，B级证据）。

（3）文拉法辛：

推荐意见：  推荐剂量75-150mg/d，小剂量起始逐渐加量（级推荐，B级证据）。

（4）其他药物：

推荐意见：  马普替林，推荐剂量为25-75mg/d；米安色林，推荐剂量为30-60mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推荐剂量为10-150mg/d。上述药物需要小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量（级推荐，B 级证据）

推荐意见：  替扎尼定，推荐剂量为2-12mg/d（级推荐，C级证据）。

（三）中药治疗

四、其他治疗

不推荐紧张型头痛患者行外科手术治疗。应避免使用肉毒毒素。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华神经科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2023.6.6