《中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）》（2023）要点

 

摘要　胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10 位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。胰腺癌恶性程度高，预后极差。在“整合医学”理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以“防-筛-诊-治-康”为基础，全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。期望本指南可以为临床医师提供参考意见，从而提高国内胰腺癌患者的治疗效果。

 

目前，全球胰腺癌的发病率呈上升趋势，死亡率和发病率相近，病死率极高。中国国家癌症中心2022年发布的2016年度统计数据显示，胰腺癌在国内男性恶性肿瘤发病率居第8位，女性居第12位，在恶性肿瘤死亡率中居第6位。胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，同时具有高度恶性的生物学行为，预后极差。近年来，在“整合医学”理念的推动下，多学科整合诊疗模式（MDT to HIM）深入人心，胰腺癌的预后也有缓慢改善的趋势。美国癌症协会发布数据显示，胰腺癌的5年生存率已由10年前5%～6%提高到目前的9%～10%，但生存率仍是所有恶性肿瘤中最低。

1　预防与筛查

1.1  胰腺癌的病因与危险因素

胰腺癌发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，具体为个体因素（年龄、遗传易感性、遗传综合征等）、生活方式（吸烟、酗酒、肥胖）、损伤感染（职业暴露、微生物感染）、良性疾病（糖尿病、慢性胰腺炎）、癌前病变等。

1.2  胰腺癌的预防

尽可能通过干预胰腺癌发病危险因素，降低胰腺癌发生几率。 如：1）积极戒烟，避免二手烟；2）避免酗酒；3）尽量避免高糖饮料、饱和脂肪酸饮食，避免暴饮暴食和油腻高脂饮食，减少红肉和加工肉摄入，增加维生素丰富的新鲜水果摄入，提倡食用十字花科蔬菜 ；4）加强锻炼，提倡户外有氧活动；5）生活规律，减少熬夜，确保睡眠充足；6）体质量一旦超标，要积极减肥，尽可能控制在合理范围；7）增强对化工行业暴露人员的保护，尽量不接触杀虫剂及除草剂，必要时采取防护措施；8）积极控制糖尿病；9）防止良性病恶化，有胰管结石、导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊腺瘤或其他胰腺良性病应及时就医，定期检查；10）注重定期体检。

1.3  胰腺癌的筛查

推荐对具有胰腺癌发病高度危险因素，一般对终生罹患胰腺癌风险高于 5% 的个体进行针对性筛查。

2　诊断

2.1  临床表现

多数胰腺癌起病隐匿，早期症状和体征不典型，可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病、偶发胰腺炎、体重减轻、乏力等。亦有部分患者无任何临床表现，通过体检偶然发现。

2.2  实验室检查

2.2.1  生化检查   早期无特异性血生化指标改变；胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高，伴酶学改变；胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高。

2.2.2  血清肿瘤标志物   临床上用于胰腺癌诊断的有CA19-9、CEA、CA125、CA242 等，其中 CA19-9最为常用，其诊断灵敏度和特异性分别达78.2% 和82.8%。

2.2.3  液态活检标志物

2.3  影像学检查

常用影像学检查有B 超、CT、MRI、PET 等，特点各不相同。

2.3.1  B超  

2.3.2  CT   

2.3.3  MRI/磁共振胰胆管成像

2.3.4  PET-CT/PET-MRI    

2.4  内镜检查

2.4.1  超声内镜

2.4.2  内镜下逆行胆胰管造影  

2.5  腹腔镜探查

2.6  病理学诊断

2.7  临床诊断标准

鉴于胰腺特殊解剖位置和胰腺癌特殊生物学行为，部分高度怀疑胰腺癌却未能得到细胞学或组织学诊断者，经 MDT to HIM 讨论后，可慎重做出临床决策，开展合理治疗。推荐做到以下几点：1）完善临床资料，包括全面、多次血清学和各项高质量影像学检查，尤其是CA19-9 为主的肿瘤标志物检查，必要时加做PET-CT/PET-MRI。2）介入科或内镜科专业医师多次穿刺活检，并由多名经验丰富的病理医师集中会诊。3）与患者及家属多次沟通治疗风险，签署知情同意书。4）由MDT to HIM 专家共同制订最终决策，治疗过程中严密监测。

3　治疗

3.1  分期和整合评估

3.1.1  分期

3.1.2  可切除性的解剖学评估

3.1.3  体能状态评估   

3.1.4  新辅助/转化治疗后的可切除性评估

3.1.5  新辅助治疗后手术切除标本的病理学评估   

3.2  外科治疗

3.2.1  外科治疗的原则   手术切除是胰腺癌获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法，根治性手术范围包括原发肿瘤和区域淋巴结清扫。

3.2.2  术前减黄

3.2.3  胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围

3.2.4  根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌中的应用 

3.2.5  联合血管切除

3.2.6  腹腔镜和机器人手术

3.2.7  胰腺癌手术标本的标准化检测和切缘状态评估

3.3  化疗

3.3.1  化疗原则  化疗属于全身系统性治疗，可用于所有分期的胰腺癌，包括术后辅助化疗，可切除和交界可切除胰腺癌的新辅助化疗，局部进展期、合并远处转移及复发胰腺癌的一线、后续化疗等。

3.3.2  常用化疗药物与化疗方案

3.3.3  化疗的应用

3.4  放疗

3.4.1  放疗原则    胰腺癌对X线的放射抵抗性较高，其毗邻空腔脏器不能耐受高剂量照射。因此，胰腺癌是否进行放疗需由 MDT to HIM 整合评估后决定。

3.4.2  胰腺癌的放疗常用于6种临床情况

3.5  靶向和免疫治疗

3.5.1  靶向治疗   

厄洛替尼： 是EGFR 酪氨酸激酶抑制剂。

奥拉帕利：

3.5.2  免疫治疗

3.6  其他治疗

3.6.1  营养支持治疗  

3.6.2  疼痛治疗

3.6.3  姑息治疗

3.6.4  纳米刀   

3.6.5  中医药治疗  

3.6.6  介入治疗

3.6.7  针对间质的治疗

4　康复

4.1  术后康复

胰腺癌根治性切除术后需要在饮食、休息、活动等多方面加以注意，才能获得良好的术后康复效果。

4.2  术后随访

4.3  术后复发的治疗

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）》（2023）编写〕

（本指南（精简版）刊登于《中国肿瘤临床》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                   2023.6.6