《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）要点

 

【摘要】　偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状；偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。目前我国偏头痛患者存在就诊率低、正确诊断率有待提高、预防治疗不足及止痛药物过度使用等问题亟待解决。为提高临床医师对偏头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订本指南，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。

 

偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示，偏头痛导致的残疾损失寿命年在人类全部疾病中排名第二，也是15～49岁女性人群伤残调整生命年排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2 994 亿元。

分 类

2018年国际头痛协会（IHS）发布了《国际头痛分类-第三版》（TICHD-3），将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型（表2），其中最常见的是无先兆偏头痛。

诊断和鉴别诊断

正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛（MOH）。还应根据偏头痛的不同临床特征，进行偏头痛亚型诊断，并评估偏头痛的严重程度和失能程度等，为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据。

一、头痛问诊

详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容（表3）。

表3 头痛病史的获取

患者有多少种类型的头痛？

每种类型的头痛均需要有单独的病史记录。除了需要向患者 •询问最受影响的头痛类型的病史，对其他类型的头痛也应该询问详细的病史，因其可能有重要的临床意义

时间相关问题

初始发病年龄？•最近的发病情况如何？ •发作频率（要区分发作性、慢性和持续性头痛） •每次发作持续时间

头痛特征问题

疼痛强度 •疼痛的性质 •疼痛的部位 •相关症状^a

可能的病因问题

诱发因素^b •加重和缓解因素 •有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史

头痛相关反应问题

患者在头痛期间相关的行为改变？ •活动（功能）受限程度？ •患者的用药情况？（药物类型、剂量及给药方式等）

2次发作间的健康状态

是完全好转，还是有残留症状或症状一直持续无好转？

二、预警征象

部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续 1h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或Valsalva动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药。

三、诊断标准与鉴别诊断

1. 诊断原则：  （1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二 层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。

2. 无先兆偏头痛的诊断标准：见表4。

3. 有先兆偏头痛的诊断标准：见表5。

4. CM的诊断标准：见表6。

5. 其他偏头痛类型可以参见ICHD-3诊断标准。

6. 偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：  偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表7。

四、筛查是否合并MOH

在偏头痛的诊疗过程中，应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的 MOH 是偏头痛慢性化的重要因素。

治 疗

一、患者教育

良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。

二、药物治疗

偏头痛的药物治疗是本指南重点介绍内容，分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。

（一）急性发作期药物治疗

1. 急性发作期治疗目标及原则：  （1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。（2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）、头痛影响测评量表-6（HIT-6）等量表。（3）治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH 的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺 1F（5-HT1F）受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs，1h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50% 的天数大于10d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1h后若反应不足，可加用NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物。（4）治疗有效的评估标准：服药2h后无任何疼痛；服药2h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50% 以上）；在治疗成功后的 24 h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；2h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。

2. 急性发作期治疗药物：  主要治疗药物如下。

（1）非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂。

对乙酰氨基酚：

推荐意见：  500～1 000mg/次，每日最大剂量4 000mg（级推荐，A级证据）。

布洛芬：

推荐意见：  200～800mg/次，每日最大剂量800mg（级推荐，A级证据）。

阿司匹林：

推荐意见：  300～1 000mg/次，每日最大剂量3 000mg（级推荐，A级证据）。

双氯芬酸：

推荐意见 ：  50～100mg/次 ，每日最大剂量150mg（级推荐，A级证据）。

萘普生：

推荐意见：  250～1 000mg/次，每日最大剂量1 000mg（级推荐，A级证据）。

对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：

推荐意见：  1片/次，每日最大剂量2片（级推荐，A级证据）。

吲哚美辛：

推荐意见：  25～75mg/次（片剂）或100mg/次（栓剂），每日最大剂量200mg（级推荐，B级证据）。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐详见表8。

（2）特异性药物治疗：主要包括以下药物。

曲普坦类：

推荐意见：  （1）利扎曲普坦，推荐剂量5～10mg/次（片剂），每日最大剂量30mg（级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦，推荐剂量2.5～5.0mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量10mg（级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦，推荐剂量25～100mg/次（片剂），每日最大剂量200mg（级推荐，A 级证据）。

CGRP受体拮抗剂：

推荐意见：  （1）rimegepant，推荐剂量75mg/次，每日最大剂量75mg（级推荐，A 级证据）。（2）ubrogepant，推荐剂量50～100mg/次，每日最大剂量200mg（级推荐，A级证据）。选择性5-HT1F受体激动剂：

推荐意见：  推荐剂量50～100mg/次，每日最大剂量200mg（级推荐，A级证据）。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐详见表9。

（3）其他治疗药物：

推荐意见：  （1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10～20 mg/次，1日剂量不超过0.5mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（级推荐，A 级证据）。（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10～30mg/d（级推荐，A级证据）。

（二）预防性药物治疗

1. 预防性治疗目标及原则：  在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化地选择治疗方案，并对EM及CM分别有针对性地选取治疗药物及疗程。

（1）治疗目标：  偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。

（2）启动预防性治疗指征：

2. 预防性治疗药物：  预防性药物种类较多，本指南仅就已在中国上市或即将上市的药物做出推荐。

（1）EM的预防治疗：主要药物如下。

β受体阻滞剂：

A.  普萘洛尔：

推荐意见：  推荐剂量20～240mg/d（级推荐，A级证据）。

B.  美托洛尔：

推荐意见：  推荐剂量50～200mg/d（级推荐，A级证据）。

C. 阿替洛尔：

推荐意见：  推荐剂量50～200mg/d（级推荐，B级证据）。

C.  比索洛尔：

推荐意见：  推荐剂量5～10mg/d（级推荐，B级证据）。

抗癫痫药： 主要包括以下药物。

A.  丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：

推荐意见：  推荐剂量500～1 500mg/d，低剂量开始逐渐加量（级推荐，A级证据）。

B.  托吡酯：

推荐意见：  推荐剂量25～200mg/d，从低剂量开始逐渐加量（级推荐，A级证据）。

C.  左乙拉西坦：

推荐意见：  推荐剂量 500～1 000mg/d（级推荐，C级证据）。

钙离子拮抗剂：

推荐意见：  推荐剂量 5～10mg/d（级推荐，A级证据）。

  抗抑郁药：包括以下药物。

A阿米替林 ：

推荐意见：  推荐剂量 12.5～75.0mg/d（级推荐，A级证据）。

B文拉法辛：

推荐意见：  推荐剂量75～150mg/d（级推荐，B级证据）。

血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）：主要药物如下。

A坎地沙坦：

推荐意见：  推荐剂量8～16mg/d（级推荐，B级证据）。

赖诺普利：

推荐意见：  推荐剂量20mg/d（级推荐，C 级证据）。

  其他：主要包括以下药物。

A.镁剂：

推荐意见：  推荐剂量24mmol/d（级推荐，C级证据）。

B. 核黄素：

推荐意见：推荐剂量 400mg/d（级推荐，C 级证据）。

C.辅酶Q10：

推荐意见：  推荐剂量300～400mg/d（级推荐，C级证据）。

EM预防性治疗药物推荐详见表10。

  EM预防性治疗新型药物：主要药物如下。

CGRP 及其受体的单克隆抗体：

a.CGRP单克隆抗体：包括以下药物。

（a）eptinezumab：

推荐意见：  推荐剂量为100mg/季度（级推荐，A级证据）

（b）fremanezumab：

推荐意见：  推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位为腹部、大腿或上臂（级推荐，A级证据）。

（c）galcanezumab：

推荐意见：  推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg，之后每月给药120mg，皮下注射（级推荐，A级证据）

b.CGRP 受体单克隆抗体 erenumab：

推荐意见：  推荐剂量为70mg，皮下注射，1 次/月，根据需要，可将剂量增至 140mg，1 次/月（级推荐，A级证据）。

B.CGRP 受体拮抗剂：

（a） rimegepant：

推荐意见：  推荐 75mg，隔日口服给药 1 次，持续12周（级推荐，B级证据）。

（b） atogepant：

推荐意见：  推荐口服剂量 10～60mg/d（级推荐，B级证据）。

（2）CM 的预防治疗：

A 型肉毒毒素：

推荐意见：  在面部、颅骨和颈部7块肌肉 31～39个位点共注射155～195 U，每个位点5 U （级推荐，A级证据）。

托吡酯：

推荐意见：  推荐口服剂量 50～200mg/d （级推荐，A级证据）。

丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：

推荐意见：  推荐口服剂量 500～1 500mg/d （级推荐，C级证据）。

普萘洛尔：

推荐意见：  推荐口服剂量 20～240mg/d （级推荐，C级证据）。

阿替洛尔：

推荐意见：  推荐口服剂量 50～200mg/d （级推荐，C级证据）。

坎地沙坦：

推荐意见：推荐口服剂量 8～16mg/d（级推荐，C级证据）。

阿米替林：

推荐意见：  推荐口服剂量25～75mg/d（级推荐，C级证据）。

文拉法辛：

 推荐意见：推荐口服剂量75～225mg/d（级推荐，C级证据）。

  替扎尼定：

推荐意见：  推荐口服剂量2～24mg/d（级推荐，C级证据）。

  氟桂利嗪：

推荐意见：  对 CM患者可考虑使用氟桂利嗪，推荐口服剂量5～10mg/d。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应（嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等），对本药或同类药过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用（级推荐，C级证据）。

CM预防性治疗药物推荐详见表11。

CM预防性治疗新型药物：主要有以下药物。

A.CGRP单克隆抗体：主要药物如下。

（a）eptinezumab：

推荐意见：  皮下注射首次240mg，随后 120mg/季度（级推荐，A级证据）。

（b）fremanezumab：

推荐意见：  皮下注射225mg/月或 675 mg/季度（级推荐，A级证据）。

（c）galcanezumab：

推荐意见：  皮下注射首月240mg，随后120mg/月（级推荐，A级证据）。

B.CGRP 受体单克隆抗体 erenumab：

推荐意见：  皮下注射70～140mg/月（级推荐，A级证据）。

（3）中药与偏头痛预防性治疗：

推荐意见：  中药的偏头痛预防性治疗，可用天舒胶囊（级推荐，C级证据）。

三、神经调控治疗

对药物不耐受或疗效不佳的患者，可给予神经调控技术治疗。急性期治疗可选择 REN、sTMS及TENS，预防性治疗可选择TENS、初级运动皮质区rTMS及经皮眶上电刺激。推荐意见见表12。

四、急性发作与预防双重疗效治疗方法

此治疗方法超越急性发作和预防性治疗之间传统界限，既可用于急性发作期治疗，也可用于预防性治疗。常用的治疗方法如下： （1）神经调控治疗；（2）生物反馈治疗；（3）夫罗曲普坦（用于偏头痛的急性发作期治疗及月经性偏头痛的短期预防）；（4）部分gepants药物。

五、其他治疗

常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法。

(一)针刺治疗

推荐意见：  对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定（级推荐，B级证据）。

（二）运动

推荐意见：  建议偏头痛患者每周进行有氧运动（级推荐，B级证据）。

（三）饮食

推荐意见：  建议偏头痛患者规律健康饮食（级推荐，C级证据）。

（四）行为疗法和正念疗法

推荐意见：  对偏头痛可考虑行为疗法或正念减压疗法作为辅助治疗，共病焦虑抑郁患者优先推荐（级推荐，B级证据）。

（五）卵圆孔未闭（PFO）封堵

（六）外科手术治疗

目前关于外科手术与偏头痛的研究多是小样本或回顾性及非盲法研究，故不作推荐。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华神经科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2023.6.5