《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》要点

 

【摘要】　二甲双胍具有良好的降糖作用以及降糖之外的多种益处，可与其他任何降糖药物联用，且具有良好的成本效益。在无胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍应作为新诊断2型糖尿病控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药。二甲双胍本身不增加肝、肾功能损害的风险，已出现肾功能不全的患者应根据估算的肾小球滤过率水平调整二甲双的剂量。正确使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。长期使用二甲双胍与维生素 B₁₂水平的下降有关，维生素B₁₂摄入或吸收不足的患者应定期监测并适当补充维生素B₁₂。鉴于二甲双胍相关基础和临床研究取得的一些新进展，共识更新专家组在《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》的基础上进行了更新，形成本共识意见。

 

二甲双胍最早在 1957年正式应用于临床治疗糖尿病，在我国也已有 30 余年的临床应用经验。二甲双胍具有良好的疗效、安全性、卫生经济学证据以及心血管保护相关的证据，并且具有多种降糖外的作用，已被国内外多个指南推荐为 2型糖尿病（T2DM）控制高血糖的基础治疗药物。

近年来，二甲双胍相关的基础和临床研究均取得了若干新进展，新型降糖药物与二甲双胍联合使用的临床证据日益丰富。因此，专家组对《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》进行再次更新。主要推荐意见见表1。

表1  二甲双胍临床应用主要推荐意见

临床地位与使用时机

1.  二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无GLP1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中（A）

2. 因改善心肾临床结局需要优先使用GLP1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物（B）

3. 二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其疗效和不良反应与体重指数无关（A）

作用机制

二甲双胍的降糖机制主要包括减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗、减少小肠内葡萄糖吸收、促进葡萄糖向肠道

排泄（A）

剂量与疗效

1. 二甲双胍起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2 000mg/d，成人最大推荐剂量2 550mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量（A）

2. 二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0%～1.5%，并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制（A）

3. 在二甲双胍最大耐受剂量基础上早期联合DPP4i治疗，可更有效地改善长期血糖控制（A）

4. 二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险（a B）

特殊人群用药

1. 二甲双胍可用于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病患者（a B）

2. 老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量（a B）

3. 二甲双胍在eGFR<45mlmin^-11.73 m^-2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<30mlmin^-11.73m^-2的患者中禁用（b B）

4. 二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用( B)

5. 二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用( B)

6. 我国尚未批准二甲双胍用于1型糖尿病治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用（b B）

7. 患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗( B)

安全性

1.  二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应（a B）

2. 二甲双胍本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险（a B）

3. 二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险（a B）

4. 长期使用二甲双胍与维生素B₁₂水平的下降有关。维生素B₁₂摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B₁₂水平是有益的（a B）

对心血管系统的影响

1.  二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍可减少超重或肥胖的新诊断 2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险，也可减少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次发作的风险（a B）

2. 2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，二甲双胍与具有心血管或肾脏获益证据的GLP1RA或SGLT2i联合治疗，有助于血糖控制达标和降低心血管疾病发生的风险（a C）

对糖尿病的预防作用

二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险（b A）

 

一、临床地位与使用时机

1. 二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物：  

二甲双胍具有良好的降糖疗效，并可轻度减轻体重。在糖化血红蛋白（HbA1c）基线值相似的条件下，最佳有效剂量（2 000mg/d）二甲双胍的降糖疗效优于其他口服降糖药。与其他口服降糖药作为一线治疗相比，以二甲双胍作为一线治疗的患者需要联合第二种口服降糖药或胰岛素治疗的时间最晚，后续需要调整治疗方案的概率也最低。二甲双胍可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制；与胰岛素联合治疗时还可以减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。二甲双胍还具有许多降糖外的作用。

二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险，其胃肠道不良反应多为一过性的；在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险；与其他降糖药物相比，二甲双胍具有良好的成本效益。因此，国内外多个指南推荐二甲双胍作为T2DM控制高血糖的基础用药。

在没有胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。

2. 二甲双胍的疗效不受体重限制：

无论T2DM患者是正常体重、超重和肥胖，均可推荐二甲双胍为控制高血糖的基础用药。

二、作用机制

二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高GLP-1水平。

三、剂量与疗效

1. 二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量：  

在500～2 000mg/d 的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500mg/d，最佳有效剂量为2 000mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2 550mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2 000mg/d。

2. 二甲双胍使用剂量的调整：

二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量1 500～2 000mg，分2～3次服用。考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500mg、每日2 次 ，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500mg、每日3次或1 000mg、每日2次（或最大耐受剂量）。从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。

3. 二甲双胍的剂型：

目前国内外主要为单一成分的二甲双胍普通片、二甲双胍缓释片或胶囊、二甲双胍肠溶片或胶囊。此外，还有二甲双胍与其他口服降糖药组成的复方制剂。

4. 不同剂型二甲双胍的疗效区别：

相同剂量的制剂之间降糖疗效无差异。相较于普通片，缓释制剂具有更少的腹胀和腹泻不良反应，患者依从性更高。

5. 二甲双胍单药治疗：

新诊断T2DM患者接受二甲双胍（1 500mg/d）或阿卡波糖（300mg/d）治疗48周，HbA1c分别下降1.12%和 1.11%；且在不同胰岛β细胞功能的患者中降糖效果相似。

6. 二甲双胍联合其他口服降糖药：

二甲双胍与胰岛素促泌剂（磺脲类药物或格列奈类药物）联合，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。

二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗时，降糖疗效和改善胰岛素抵抗的作用优于单用噻唑烷二酮类或二甲双胍，但需注意体重增加、水钠潴留等风险。

二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联合，可兼顾空腹血糖和餐后血糖。这两种药物联合可能增加胃肠道不良反应的发生风险。

二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者联合二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）可有效改善血糖水平且耐受性良好。

二甲双胍单药控制不佳的 T2DM 患者联合SGLT2i可进一步降低血糖，显著减轻体重及改善血压控制。

7. 二甲双胍联合GLP-1RA：

二甲双胍基础上联合GLP-1RA，可进一步降低HbA1c，提高血糖控制达标率，改善胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加低血糖事件的发生风险。

8. 二甲双胍联合胰岛素：  

二甲双胍可增强肝脏和外周组织的胰岛素敏感性，与胰岛素联合治疗时可减少胰岛素的用量。因此，口服降糖药治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者启动胰岛素治疗后建议保留二甲双胍。

9. 经短期胰岛素强化治疗后胰岛功能较好的T2DM患者可以转换为以二甲双胍为基础的口服降糖药物治疗：

10. 二甲双胍应尽早足量使用以维持更长的达标时间：

11. 二甲双胍的减重效果：

二甲双胍具有轻度减轻体重的作用。

四、特殊人群用药

1. 妊娠期高血糖患者：  我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。

2. 哺乳期妇女：  鉴于目前尚无二甲双胍对婴幼儿儿童发育和健康影响的数据，本专家共识不建议哺乳期妇女服用二甲双胍。

3. 儿童和青少年T2DM 患者：  二甲双胍是目前唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服 降糖药，每日最高剂量不超过2 000mg，不推荐用于10岁以下的儿童。

4. 65岁以上老年患者：  对于肾功能正常的老年T2DM 患者，在无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是首选的降糖药物，且没有具体的年龄限制。

5. 肾功能不全患者：   建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍的使用剂量。国内二甲双胍说明书推eGFR<45mlmin^-11.73m^-2 时禁用。

6. 肝功能不全患者：  肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

7. 心力衰竭患者：  二甲双胍禁用于急性和失代偿性心力衰竭的患者。

8. T1DM 患者：  T1DM患者必须使用胰岛素治疗。我国尚未批准二甲双胍用于T1DM治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖 T1DM 患者可以在知情同意情况下酌情使用。

9. 患者造影或麻醉/手术前停用二甲双胍及恢复使用时间：  患者在造影检查前和检查时建议停用二甲双胍，在检查完成至少48h后且复查肾功能无恶化的情况下可恢复使用。在接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术时建议停用二甲双胍，术后至少 48 h 或恢复进食并且肾功能经评估稳定后可以重新开始治疗。

五、安全性

1. 二甲双胍的禁忌证：  二甲双胍的禁忌证包括： （1）严重的肾功能不全；（2）可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；（3）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；（4）严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；（5）对该药中任何成分过敏者；（6）任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；（8）维生素B₁₂、叶酸缺乏未纠正者。

2. 二甲双胍常见不良反应：  二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患者通常可以自行缓解。

3. 二甲双胍对维生素 B₁₂吸收的影响：  长期服用二甲双胍可引起维生素B₁₂缺乏。

4. 二甲双胍与乳酸性酸中毒：  尚无确切的证据表明正确使用二甲双胍与乳酸性酸中毒有关，肝、肾功能正常的患者长期应用二甲双胍并不增加乳酸性酸中毒风险。

5. 二甲双胍与非降糖药物的相互作用：  下述情况建议密切监测血糖，并调整二甲双胍和（或）相互作用的药物剂量：

6. 二甲双胍与饮酒：  服用二甲双胍时应避免饮酒。

六、对心血管系统的影响

二甲双胍对心血管的保护作用机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等。

七、对糖尿病的预防作用

多个糖尿病预防研究结果显示，二甲双胍能够显著降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，具有长期有效性和良好的成本效益。目前我国尚未批准二甲双胍用于预防糖尿病。

八、其他作用

1. 对血脂的作用：  二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平 ，而 保持或轻度增加高密度脂蛋白胆固醇水平。

2. 对非酒精性脂肪肝的作用：  尽管二甲双胍不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理变化，但可以改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重。

3. 对多囊卵巢综合征的作用：  我国尚未批准二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征（PCOS）。

4. 二甲双胍与肿瘤：  已有研究显示，T2DM与结直肠癌、肝细胞癌、胆囊癌、乳腺癌、子宫内膜癌、胰腺癌等恶性肿瘤发生风险增高相关。Meta分析显示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤的发生风险降低相关。

5. 二甲双胍与认知功能：  二甲双胍对认知功能的影响目前尚不明确。

6. 二甲双胍与新型冠状病毒感染：  现有研究证据表明，正在服用二甲双胍的糖尿病患者感染新型冠状病毒后具有潜在的获益。

九、小结

二甲双胍具有良好的降糖作用和潜在的心血管保护作用，长期使用安全性良好。若无禁忌证和不耐受，且无 GLP-1RA或SGLT2i心肾保护的强适应证的情况下，二甲双胍仍应作为新诊断T2DM患者控制高血糖的一线用药和降糖药物联合治疗的基础用药，并贯穿于糖尿病治疗的全程。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2023.6.4