《糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范》（2023）要点

【摘要】　糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症，严重影响患者生活质量。目前我国GIOP发生率高，防治意识不足，防治规范欠缺。为此，中华医学会风湿病分会在借鉴国内外诊治经验的基础上制定了本规范，旨在提高临床医师的防治意识，指导 GIOP的规范诊治，改善患者整体预后。

骨质疏松症（OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）减弱和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症分为原发性和继发性，后者由影响骨代谢的疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（以下简称激素）最为常见。糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是激素最常见的不良反应之一。激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞，导致持续性骨形成减少伴早期一过性骨吸收增加，骨结构受损，另外亦可通过降低性激素水平、升高甲状旁腺激素水平、减少肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收、影响肌量和力学敏感性等途径间接对骨骼系统产生影响，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，严重影响患者生活质量。

近年来，国内外学者在GIOP的流行病学、发病机制、评估体系和防治药物等领域取得了巨大进步。国内使用激素的风湿病患者的流行病学调查研究结果显示，服用激素的风湿免疫病患者骨量减少，骨质疏松的发生率超过80%，而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治。

一、GIOP的临床症状及特点

（一）GIOP的典型症状

1. 疼痛：

2. 脊柱变形：

3. 脆性骨折：

（二）GIOP的特点

1. 激素对骨密度的影响与使用时长相关：  激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在第1年最明显，丢失约12%～20%，以后每年丢失约3%。

2. 激素对骨密度的影响与使用剂量相关：  激素剂量越大，骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。

3. GIOP骨折风险增高的部位：  激素对松质骨的影响大于皮质骨，因此椎体更易发生骨折。

4. 骨折风险与骨密度无线性关系：  激素不仅影响骨密度，更使骨质量下降，故GIOP患者在双能X线 骨 密度仪（DXA）检测未发现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。

5. 停用激素后骨量可部分恢复：  当激素停用6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在。

二、病情评估及风险分层

（一）病情评估工具

1. DXA：  是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法，主要测量部位是腰椎（腰椎 1～4）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。

2. 定量CT和外周骨定量CT：  可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早反映GIOP患者早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于评估疗效。

3. 骨折风险预测工具（FRAX）：

目前国际普遍认可采用综合评估法（表1）对GIOP骨折发生风险进行分层。

（二）评估时机

建议在激素治疗开始后的6个月内进行骨折风险的初始评估，持续接受激素治疗的患者应每12个月进行一次再评估。

三、防治时机及管理原则

虽然激素是引起继发性骨质疏松最常见的原因，临床医生在使用激素的同时，需提高防治GIOP的意识。

（一）防治时机

无论激素剂量高低及给药途径如何，建议对所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者行GIOP的预防和治疗。而对激素治疗前已有骨量减少、骨质疏松或脆性骨折病史者，应遵循中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）的治疗原则进行规范治疗。

（二）管理原则

应早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素使用剂量和疗程。

1.  早期、规范：

2.  定期评估：

3.  减少激素使用剂量和疗程：

四、治疗方案

（一）存在低度骨折风险患者的治疗

1. 调整生活方式：  均衡饮食，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～ 1.0g/kg体重，并每天摄入牛奶300ml 或等量的奶制品；体重指数维持在推荐范围内；戒烟，限制酒精摄入；定期进行承重或对抗性训练；适当接受日光照射；防止跌倒。

2. 补充钙剂和维生素D：  建议长期接受激素治疗的患者，联合使用钙剂和维生素D防治GIOP，每日补充元素钙（1 000～1 200mg）、维生素D（600～ 800IU），维持25羟维生素 D的水平≥20ng/ml。老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者推荐选用活性维生素D，如1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α-羟基维生素D（阿法骨化醇），前者推荐剂量为0.25～0.5μg/d，后者推荐剂量为0.5～1.0μg/d。碳酸钙的主要不良反应是胃肠道反应、便秘等，当出现不良反应时可改换为其他剂型钙剂。长期使用维生素D及其类似物应定期监测血钙和尿钙水平。

（二）存在中、高度骨折风险患者的治疗

在初始治疗中，对存在中、高度骨折风险的患者，建议除补充钙剂、维生素D及调整生活方式外，首选双膦酸盐类药物治疗；如双膦酸盐类药物治疗不耐受，可选择特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬。

（三）随访治疗

在随访过程中，如仍需持续激素治疗的成年患者，抗骨质疏松初始治疗效果不佳时，如双膦酸盐类药物口服治疗≥18个月后发生骨折，或骨密度显著下降（≥10%/年），推荐在钙剂和（活性）维生素D治疗基础上，换用其他种类的抗骨质疏松药物（如特立帕肽、地舒单抗），若口服双膦酸盐类药物不耐受或依从性差，可考虑静脉使用双膦酸盐类药物。

（四）特殊人群

1. 育龄期女性：

2. 接受超大剂量激素（初始泼尼松剂量≥30mg/d或等效剂量，累积剂量每年>5g）治疗的成人患者：

3. 器官移植成人患者：

诊疗要点

1.  GIOP是激素所致的骨密度和骨质量下降及骨折风险增高为主要特点的骨骼系统疾病，是激素最常见的不良反应之一。

2. 规范GIOP的评估及危险分层、治疗时机和治疗方案，可降低骨折风险，改善患者预后。

3. 重视激素使用过程中的GIOP的评估。

4. 合理应用激素并预防GIOP，患者预后良好。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范》（2023）编写〕

（本规范刊登于《中华内科杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.6.3