《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》要点

2020年，我国发布了《人类免疫缺陷病毒（HIV）抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》。随着国内外临床应用及研究数据的更新，2023年中国性病艾滋病防治协会临床治疗学组成员对第一版共识进行了修订更新，以期为临床医护人员提供参考与指导。

1　使用二联简化治疗方案的意义

随着ART的出现及普及，HIV/AIDS患者的预期寿命得到了显著延长，HIV感染逐渐由一个“不治之症”变为可防可控的慢性疾病。但目前HIV感染者仍需要终身服药，长期使用多种ART药物所带来了各种问题，包括毒性蓄积、药物相互作用（DDI）、药片负担、耐药性等均日益突出，给患者的依从性、心理健康和生活质量带来不良影响。为了进一步提高患者的生活质量和减少ART药物对患者的长期影响，国际上涌现出许多简化治疗方案，包括两药治疗、单药治疗和间歇治疗等，其中又以二联简化治疗方案为目前最主流的研究方向，多种二联简化治疗方案被各大指南推荐用于不同的患者中（包括一线首选）。在能够满足疗效的基础上，二联简化疗法将为患者带来长期获益，包括：减少不必要的药物暴露，从而规避多余药物带来的不良反应或长期毒性累积；减少药物相互作用，或规避未知的多种合并用药的相互作用风险；有利于降低医疗费用。

近年来，新的二联简化治疗方案和循证医学数据不断出现，尤其是中国真实世界研究数据和长效方案也取得了新的进展，二联简化治疗方案的疗效及安全性获益受到了广泛认可，二联简化治疗方案的使用经验也从特殊人群向更广泛人群普及，减少ART药物的长期影响，为患者带来更大的获益。基于以上情况，对《人类免疫缺陷病毒（HIV）抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》进行了修订更新。

2　不同人群二联简化治疗方案的选择以及推荐意见

2.1　初治患者的二联简化治疗方案选择

2.1.1　 基于整合酶链转抑制 剂（INSTIs）为基础的二联简化治疗方案

建议1（修改了描述，推荐级别不变，增加了相关数据）：  多替拉韦（DTG）+3TC或拉米夫定多替拉韦片（DTG/3TC）二联简化治疗方案可作为初治患者的首选方案（AI）。

2.1.2　基于含增效剂的蛋白酶抑制剂（bPIs）为基础的二联简化治疗方案　

建议2（增加了相关数据和不良反应）：  达芦那韦（DRV）/b（booster，增效剂）+3TC（BI）和洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）+3TC（CI）可作为初治患者二联简化治疗的备选方案。

2.1.3  bPIs与INSTIs组合的二联简化治疗方案　

建议3（推荐级别不变，增加耐药风险）：  DRV/r+拉替拉韦（RAL）可作为初治患者二联简化治疗的备选方案（BI），LPV/r+RAL作为可选方案（CI）。

2.2　经治患者平稳转换的二联简化治疗方案选择

经治患者平稳转换的二联简化治疗通常是指在患者达到病毒学抑制（病毒载量<50拷贝/mL）连续6个月以上后对药物方案进行优化的方法。目的是在维持患者病毒学抑制的同时，减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。相比初治患者的二联简化治疗方案，经治患者用于平稳转换的二联简化治疗减少了初治时高病毒载量引发治疗失败的风险，因而在治疗方案的选择方面较初治患者更为广泛，其中也包括长效二联药物注射方案。

2.2.1　基于INSTIs为基础的二联简化治疗方案　

建议4（新增建议二联长效针剂，增加相关数据，使用注意事项，使用方式等）：  卡替拉韦（CAB）+利匹韦林（RPV）长效方案可作为经治患者转换治疗的推荐方案（AI）。

建议5（推荐级别不变，增加相关数据，增加DOR 和 ANV 的推荐级别和相关数据）：  DTG+3TC 或DTG/3TC，DTG+RPV或DTG/RPV可作为经治患者转换治疗的推荐方案（AI）。DTG+多拉韦林（DOR）和DTG+艾诺韦林（ANV）有望在未来作为经治患者转换治疗的可选方案（CIII）

2.2.2　基于bPIs为基础的二联简化治疗方案　

建议6（无更新）：  DRV/b+3TC（BI）、阿扎那韦/利托那韦（ATV/r）+3TC（CI）和 LPV/r+3TC（CI）作为经治患者平稳转换治疗的备选方案和可选方案。

建议7（无更新）：  DRV/ｂ+RPV可作为经治患者的转换治疗的备选方案（BI）。

2.2.3  bPIs与INSTIs 组合的二联简化治疗方案

建议8（DRV/b+DTG 提高为 BI，增加 DTG+DRV/b描述，增加LPV/r+DTG，其他推荐级别不变）：  DRV/b+DTG（BI），DRV/b+RAL（CI）和LPV/r+RAL（CI），LPV/r+DTG（CIII）可作为经治患者平稳转换治疗的备选方案和可选方案。

2.2.4　不推荐使用的二联简化治疗方案　

建议9（删除单药方案，其他无更新）：  以下方案不建议作为转换治疗方案。 ATV/r+RAL； bPI+马 拉韦罗（MVC）；MVC+RAL；2NRTIs；RAL+NRTI。

2.3　特殊人群的二联简化治疗方案选择

2.3.1  HBV合并感染　

建议10（修改了推荐和描述）：  二联简化治疗方案不推荐单独用于HIV合并HBV 患者。若需要使用，可在二联简化治疗方案的基础上，增加一个抗HBV活性药物，如恩替卡韦（ETV）、TDF、TAF或聚乙二醇干扰素-α（PegIFN-α）。

2.3.2　肾功能损害　

建议11（修改了描述，更新3TC减量原则）：  对于肾功能受损患者（如 eGFR<60mL/min或持续性下降），应避免使用含替诺福韦（Tenofovir，TFV）方案，推荐选择 DTG+3TC，bPI+3TC 或 bPI+DTG等二联简化治疗方案。在病毒载量控制良好的情况下，还可以选用 DTG+RPV 或 CAB+RPV 等二联简化治疗方案。

2.3.3　骨密度下降和骨质疏松　

建议12（修改了描述）：  对于骨质疏松或骨密度（BMD）进行性下降患者，应避免使用TDF方案，推荐选择 DTG+3TC或 DTG/3TC，bPI+3TC或 bPI+DTG 二联简化治疗方案。在病毒载量控制良好的情况下，还可以选用 DTG+RPV或 CAB+RPV二联简化治疗方案。

2.3.4　心血管疾病　

建议13（修改了描述）：  存在血脂异常或者心血管风险患者，应避免使用bPI或TAF方案，二联简化方案中推荐选择 DTG+3TC或 DTG/3TC。在病毒载量控制良好的情况下，还可以选用DTG+RPV或CAB+RPV等方案。

2.3.5  型糖尿病　

建议14（无更新）：  型糖尿病患者的二联简化治疗方案应避免使用LPV/r+3TC和LPV/r+RAL。

2.3.6　孕妇　

建议15（修改了描述，更新 DTG 在孕妇中的推荐）：  在妊娠期女性中使用二联简化方案的循证医学数据仍不够充分，因此对于准备怀孕或者已经怀孕的女性初治患者不推荐使用二联简化治疗方案，推荐选择三联方案。正在使用二联简化治疗方案的女性怀孕后，可以考虑继续原方案（CAB+RPV及含有考比司他的方案除外），但需要密切监测病毒载量。

2.3.7　病毒学失败患者　

建议16（增加推荐）：  对于病毒学失败患者，可选择包含至少一种高耐药屏障的药物（如DTG或 DRV/b）组成的二联简化治疗方案，但方案中的两种药物都需具有完全活性。

3　二联简化治疗的注意事项以及监测随访

使用二联简化治疗方案前：  1）应检测患者 HIV 病毒载量和CD4细胞计数；2）建议有条件的地方完善基线耐药检查，尤其对于曾使用过PrEP和 PEP的患者；第三方的耐药检测结果也可作为参考。无条件进行基线耐药检测的地区，启动ART后需加强HIV病毒载量监测；3）因目前推荐的二联简化治疗方案均未包含强效的抗 HBV 的药物（TDF或TAF），所以使用二联简化治疗方案前需要查HBV标志物，尽量避免将二联简化治疗方案单独用于HIV合并HBV感染的患者。临床上如遇需要使用二联简化治疗的合并感染者，需密切监测 HBV DNA和肝功能，必要时应加用有效的抗HBV药物（如ETV、TDF，TAF或者 Peg-IFN-α等）。关于二联简化治疗在不同人群的推荐方案以及注意事项见表3。

使用二联简化方案后：  建议HIV病毒载量、CD4细胞计数以及不良反应的随访与监测策略和原三联方案一致。

4　尚待解决的问题

目前除DTG+3TC、DTG+RPV、长效注射CAB+RPV外，多数二联简化治疗方案还缺乏随机对照、大样本量的临床试验数据。本共识虽然对不同人群使用二联简化治疗方案给出了推荐意见，但仅基于现有有限的研究数据。随着新的临床数据的积累，本共识也会及时更新。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》编写〕

（本共识刊登于《中国艾滋病性病》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2023.5.23