《新型冠状病毒感染心肌损伤无创影像学评估中国专家共识》（2023）要点

   摘要   新型冠状病毒感染（COVID-19）患者出现心血管不适症状较为常见，及时识别心肌损伤至关重要。多模态影像学评估手段在评估心肌损伤、诊断病因、危险分层及预后管理中发挥重要作用。本共识针对疑似COVID-19相关心肌损伤的患者，根据不同临床表现及适应证，以专家共识的方式推荐了针对心肌损伤的无创影像检查优选策略；并对比了各种无创心血管影像学检查的价值和优缺点，以便更好地为疑似COVID-19相关心肌损伤的患者提供准确的诊断和治疗监测。

1  概述

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染导致的新型冠状病毒感染（COVID-19）自暴发以来迅速扩散，造成全球性的传染病疫情，为世界各国带来沉重的医疗与经济负担。

  实际上COVID-19是一种多系统疾病，由于ACE2也在人体其他组织细胞包括心肌细胞、肾上皮细胞、肠上皮细胞和多器官内皮细胞呈现表达，病毒及炎症介质作用于肺外器官和组织并产生相应的临床表现，肺外损伤可为少数感染者主要临床表现，甚至成为致残致死的主要原因，尤其是病毒引起的心肌损伤，甚至心原性猝死，越来越引起社会公众的重视。

  美国心脏病学会《2022成人COVID-19心血管后遗症专家共识决策路径》指出，部分COVID-19患者存在心脏相关检查异常（如心电图异常、心肌损伤标志物升高 ）或持续数周至数月的心脏症状（如胸痛、气促、心悸和乏力）。COVID-19相关心肌损伤的定义为患者心肌肌钙蛋白水平（包括心肌肌钙蛋白和心肌肌钙蛋白T）高于第99百分位参考上限，发生率为7.2%至36.0%。其可能的病因包括心肌炎、急性冠状动脉综合征（如1型心肌梗死）、氧供需失衡性缺血（如2型心肌梗死）、成人及儿童多系统炎症综合征、应激性心肌病、慢性疾病引起的心肌损伤、急性病毒感染导致亚临床心脏病等。

  建议在应对COVID-19疫情时，医务工作者应关注具有COVID-19心肌损伤危险因素（如高龄、男性、肥胖、免疫抑制 ）以及心血管症状的患者，通过实验室检查及影像学检查及时发现心肌受累，并制定积极的管理计划。

  无创影像学检查在各种心肌损伤的诊断与鉴别诊断、疗效与预后评估中具有重要价值，但不同类型的心肌损伤对应不同的病理生理改变以及相应的影像学表现，如何合理选择应用各种无创影像学检查评估COVID-19相关心肌损伤既是影像医师责无旁贷的责任，也是临床医师需要面对的问题。

2  COVID-19心肌损伤的基本机制

根据现有的病理、 影像学及临床证据，COVID-19 相关心肌损伤的可能致病机制包括：病毒直接损伤心肌细胞，感染诱发宿主系统性炎症或过度免疫反应，氧供需不匹配，应激性心肌病，微血管功能异常和运动代谢受损等（图1）。

2.1  病毒直接损伤

2.2  炎症及免疫反应

2.3  心肌氧供需失衡

3  COVID-19心肌损伤类型

3.1  心肌炎  心肌炎是 COVID-19 相关心肌损伤常见的类型。

3.2  心肌梗死

3.3  应激性心肌病

3.4  多系统炎症综合征

3.5  深静脉血栓-肺栓塞-急性右心衰竭

3.6  感染后遗症及“康复”后心肌损伤

4  COVID-19相关心肌损伤的无创心血管影像学诊断

包括X线胸片、超声心动图、CT、MRI 和核素在内的多种无创影像学检查可用于心肌损伤的评估，但由于各种检查具有各自的特点，结合心肌损伤的类型，如何合理选择各种无创影像学检查进行心肌损伤评估，及时准确地确定心肌损伤的类型及其严重程度是减少COVID-19相关心肌损伤并发症及降低致残、致死率的关键因素之一。

4.1  X线胸片及胸部CT平扫

  尽管X线胸片及胸部CT检查对于筛查心肌损伤的灵敏度较低，但在疾病大流行、医疗资源紧张期间仍可为心血管受累提供诊断依据。常见心血管受累表现包括心胸比扩大、心原性肺水肿、肺动脉段突出、肺梗死、心包积液等。胸部 CT 平扫测量的左心房前后径、左心室长径、心肌CT值及心胸比等参数还具有一定预后价值。

4.2  超声心动图

超声心动图是筛查COVID-19相关心肌损伤的一线检查手段，特别是床旁超声心动图，具有便捷性、易获得性、多功能性及安全性等诸多突出优点，可以及时评估心腔大小、室壁运动异常、心脏功能以及继发性心包积液等。

4.3  冠状动脉CT血管造影

  CCTA是评估心外膜冠状动脉解剖的最佳无创影像学检查，对于除外冠状动脉疾病具有接100%的阴性预测价值。

4.4  心脏磁共振成像

CMR是评估心脏结构及功能的重要无创成像手段，且具有独特的组织特征成像能力，在诊断COVID-19及康复期出现的心肌损伤中发挥重要作用。

4.5  核素显像

单光子发射计算机断层显像（SPECT）心肌灌注显像是目前临床广泛应用的影像检查中唯一可以直接评估心肌细胞活性的检查手段。

5  心血管影像学检查的优选策略与推荐路径

  COVID-19相关心肌损伤一般发生在感染后4周内，也有不少患者会在康复期出现迟发性心脏症状。因此 COVID-19患者发病期间或康复后出现胸闷、胸痛、心悸、晕厥等症状，应尽早进行心电图、超声心动图和心肌肌钙蛋白三联检查，是判断心肌损伤的一线筛查手段。三联检查一旦发现异常，心血管专科医师应根据不同临床适应证及不同时机制定进一步心血管影像检查方案（ 图 2 ）

  时机判断： （1）急性心肌损伤：心肌损伤的定义是心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白）至少有一次升高超过第99百分位上限，如果观察到心肌肌钙蛋白升高和下降过程，则为急性心肌损伤。一般认为COVID-19感染＜4 周为急性期，在此期间发现急性心肌损伤证据，应考虑进一步行心血管影像学检查。 （2）COVID-19感染后状 态：COVID-19感染后3个月仍有持续性心脏症状或新发相关症状，至少持续2个月且不能用其他疾病解释的现象定义为COVID-19后状态，应行心血管影像学检查以除外心脏器质性病变。

6  小结

目前我国大部分人口仍处在COVID-19康复后期，且未来疫情是否再次大规模来袭尚存很大不确定性。现有的循证医学证据已比较充分表明COVID-19相关心肌损伤是一个需要医疗机构、政府及社会重视的问题。尽管病毒所致心肌损伤并非陌生话题，但SARS-CoV-2病毒迅猛传播的特性为临床诊疗工作带来了全新挑战。特别是 COVID-19可能诱发机体产生严重的炎症反应，导致暴发性心肌炎、严重心律失常甚至心原性猝死的发生。及时甄别病因对于挽救患者生命至关重要。本专家共识旨在辅助临床医师在COVID-19流行特殊背景下，高效选择合适的心血管影像学检查手段，为病因学诊断及针对性治疗提供重要决策依据。

  本文内容基于截至2023年初已发表的部分COVID-19相关心血管影像研究及现有经验，未来有更多新型成像研究结果值得关注，包括对比剂增强超声、CT心肌延迟强化、CMR血氧水平依赖（BOLD）成像、核素炎症分子成像等技术在COVID-19相关心肌损伤中的应用。同时，Delta、Omicron 及其他不同毒株所致心肌受累的影像表现是否存在差异、COVID-19所致心肌损伤多久可以恢复以及影像学如何参与指导患者康复后活动等问题需要更多的循证医学证据支持。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒感染心肌损伤无创影像学评估中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.5.23