《心血管疾病与认知障碍中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】　心血管疾病和认知障碍均是导致全球疾病负担日益加重的主要疾病，也是造成人群死亡的主要原因。预防与治疗心血管疾病合并认知障碍对保护公众健康意义重大。该共识总结了心血管疾病与认知障碍的相互联系、临床特点和防治要领，制定了心血管疾病合并认知障碍的预防、诊断和治疗策略；旨在增强临床医师对该类疾病的认识，改善其管理水平。

 

随着社会老龄化的进展，痴呆与认知障碍患病率逐年增高。中国60岁及以上人群中痴呆的总患病率为 6.0%，约有1 507万痴呆患者；轻度认知障碍（MCI）的患病率为15.5%，约有3 877万MCI患者。患者晚期丧失独立生活能力，给社会和家庭带来沉重的疾病及经济负担，中国2015年痴呆的直接和间接治疗费用已超过1万亿元。心血管疾病的一些可调控危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等，同样会增加认知障碍的发病风险。值得重视的是，老年认知障碍患者常同时合并心血管疾病，心血管疾病的预防和管理对预防认知障碍和减缓 MCI 向痴呆转化有着极其重要的意义。

认知障碍的定义

认知是人脑接受外界信息，经过加工处理转换成内在的心理活动，从而获取或应用知识的过程。认知功能包括记忆、学习、理解、定向、判断、计算、语言、视空间、分析及解决问题等能力。认知障碍是一种以获得性、持续性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活和工作能力减退、行为改变的综合征。

认知障碍分为主观认知功能下降（SCD）、MCI和痴呆3种类型。SCD是指个体主观上感觉、记忆和认知功能下降，而客观的神经心理测试结果在正常范围内的状态。主动对 SCD 进行早期干预，对于延缓病程、预防痴呆发生和提高生活质量具有重要意义。

MCI是指记忆力或其他认知功能损害，但日常生活能力并未受到明显影响，且未达到痴呆诊断标准。MCI 可分为遗忘型 MCI 和非遗忘型 MCI 两大类，心血管疾病患者中合并非遗忘型 MCI 最常见。遗忘型 MCI 是阿尔茨海默病（AD）的一个早期阶段，转化为AD的可能性较高。

痴呆是指以获得性认知功能障碍为核心，并引起患者日常生活能力下降和精神行为异常的综合征。临床上引起痴呆的疾病种类繁多，按照是否为变性病分为变性病痴呆（主要包括AD）和非变性病痴呆［主要包括血管性痴呆（VaD）］。AD 最为常见，占所有痴呆的60%～70%。心血管疾病引起的痴呆可以是脑血管损伤引起的VaD或是神经退行性病变所致的AD。

主要心血管疾病与认知障碍

一、高血压与认知障碍

高血压与MCI、AD和VaD等认知功能损害性疾病的风险增加密切相关。合理有效地控制血压可预防和延缓认知功能损害。

1.  高血压合并认知障碍的流行病学：  国内流行病学调查发现，与血压正常者相比，高血压患者罹患痴呆和MCI的风险分别增加86%和62%。

2.  高血压合并认知障碍的发病机制：  长期高血压致动脉内膜增生，造成动脉管腔狭窄、血流阻力增加及大脑重要功能区的血流灌注不足是其主要机制。

3.  高血压合并认知障碍的临床表现：  高血压合并认知障碍患者通常会有执行功能、记忆、语言、注意力和处理速度等多方面认知功能减退。高血压对认知功能的损害不受性别、教育程度以及是否合并糖尿病和抑郁症等多种因素的影响。

二、冠心病与认知障碍

1. 冠心病合并认知障碍的流行病学：  冠心病患者认知障碍患病率高达35%～53%。

2. 冠心病合并认知障碍的发病机制：  冠心病合并认知障碍可能与脑小血管病变、脑动脉硬化、内皮功能紊乱、血小板过度激活、慢性炎症和低心输出量有关。

3. 冠心病合并认知障碍的临床表现：  冠心病患者在神经心理测试中精神运动速度、注意力和执行功能方面的表现较差。冠心病与非遗忘型 MCI 相关，但与遗忘型MCI无明显相关性。冠心病患者听觉词语学习能力受损最为明显，其次为执行功能及运动灵活性。

三、心房颤动（房颤）与认知障碍

1. 房颤合并认知障碍的流行病学：  不同年龄段的房颤患者认知功能下降速度均显著快于正常老龄化引起的认知功能减退速度。

2. 房颤合并认知障碍的发病机制：  房颤与认知障碍有很多共同的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病、心力衰竭（心衰）、睡眠呼吸暂停综合征等。

3. 房颤合并认知障碍的临床表现：  注意力和执行功能下降是房颤合并认知障碍的突出表现。房颤患者注意力较差，且执行功能下降速度较非房颤人群快；但语言能力无显著下降。

四、心衰、心肌病与认知障碍

1. 心衰合并认知障碍的流行病学：  心衰常与认知障碍合并存在，相互加重。

2. 心衰、心肌病合并认知障碍的发病机制：  心衰患者心输出量减低以及可能出现的低血压状态可加重大脑低灌注，对高代谢的认知相关区域脑组织的灌注的影响更为明显。

3. 心衰合并认知障碍的临床表现：  心衰合并认知障碍主要表现为记忆力、注意力、思维灵活性和整体认知功能下降。不同类型的心衰患者在视觉空间、执行功能、注意力、抽象化或延迟回忆等认知域的损害不一样。

五、心脏外科手术及器械治疗与认知障碍

1. 心脏外科手术与认知障碍：  接受心脏外科手术的患者在麻醉和术后常发生中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格改变及认知能力（包括学习、记忆、情绪、情感、判断力等）下降等，即所谓的外科术后认知障碍（POCD），是最常见的心脏外科术后并发症之一。

2.  TAVR与认知障碍：

3.  LVAD与认知障碍：

认知障碍的诊断与评估

对于心血管疾病合并认知障碍的患者，应首先对神经心理功能进行初步评估，根据检查结果，邀请神经内科医生会诊或推荐患者前往神经内科门诊及有资质的认知中心进一步评估、诊断和治疗。目前对认知功能的评估手段主要有神经心理学检查、影像学检查、实验室辅助检查，推荐意见见表1。

表1  关于认知障碍诊断与评估的推荐意见

•使用MoCA对轻度认知障碍进行筛查，使用MMSE对痴呆进行筛查（推荐级别：适合）

•采用ADL评价患者的躯体自理能力和工具性日常生活能力（推荐级别：适合）

•MRI等相关影像学技术可以作为认知障碍相关疾病诊断和鉴别诊断的常规检查（推荐级别：适合）

    一、认知障碍的神经心理评估方法

1. 总体认知功能的评估：  常采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查量表（MMSE）和基 本认知能力测验（BCAT）。推荐 BCAT用于综合认知能力的检测、MMSE用于痴呆的筛查、MoCA用于MCI的筛查。

2. 核心认知功能（记忆、语言、执行功能、视空间）的评估：  常采用听觉词语学习测验、画钟试验评估视空间功能，Boston命名测验评估语言能力，连线测验评估执行功能。

3. 日常生活能力评估：  对认知障碍患者日常生活能力的评估包括两方面，即基本日常生活能力和工具性生活能力，常用量表包括日常生活能力量表（ADL）和功能性活动问卷等。

4. 精神心理状态评估：  常用量表有 Hamilton抑郁量表、Hamilton焦虑量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、患者健康问卷抑郁量表、广泛性焦虑障碍量表等。

二、认知障碍的影像学检查

神经影像学是辅助临床诊断及鉴别诊断各类痴呆亚型的重要手段。脑灰质改变、纤维连接重塑、脑区激活程度与脑代谢改变是认知障碍的常见影像学改变。

1. 结构性磁共振成像（sMRI）：  sMR可以通过测量患者大脑皮层厚度来反映大脑灰质神经元的结构改变。

2. 功能性磁共振成像（fMRI）：  fMRI可用于探测大脑神经活动，通常指的是基于血氧水平依赖机制的脑成像技术。

3. 磁共振弥散张量成像（DTI）：  DTI 是最常用的大脑白质纤维素显像磁共振技术。

4. 正电子发射断层成像（PET）：  PET 显像对痴呆患者脑结构的功能检测具有较高的敏感性和特异性。

三、实验室辅助检查

1. 常规实验室检查：

2. 基因检测：  载脂蛋白Eε4（ApoEε4）基因型检测可用于心血管疾病合并认知障碍患者的 MCI危险分层，预测其向AD转化的风险。

3. 脑脊液检测：  脑脊液检查可作为痴呆患者的常规检查。

心血管疾病合并认知障碍的治疗

一、认知障碍的治疗

1. 药物治疗：  胆碱酯酶抑制剂及离子型谷氨酸受体拮抗剂是治疗AD、改善认知功能的一线药物，尽管针对Aβ的药物研究还存在争议，但新近研究证实Aβ靶向治疗药物仑卡奈单抗（lecanemab）不但可以明显降低淀粉样蛋白的负荷，而且可以减缓认知功能的下降速度，有望成为治疗早期认知障碍的新型药物。

2. 认知干预：  认知干预是指通过非药物干预手段给予大脑一定神经刺激以提高神经元活性，改善认知功能。认知干预包括认知训练、认知刺激与认知康复3种方式。

3. 运动训练：  运动具有增加海马体与灰质体积、诱导脑源性神经营养因子生成、改善认知脑网络连接等作用，可改善认知障碍患者的整体认知功能。

4.其他疗法：  重复经颅磁刺激利用磁场产生感应电流，可改变大脑皮质及神经网络的兴奋性。

表2  关于认知障碍治疗的推荐意见

•认知训练和运动干预可用于改善轻度认知障碍患者的认知功能（推荐级别：适合）

二、心血管疾病合并认知障碍的治疗

（一）改善生活方式

生活方式干预对预防和降低认知障碍或痴呆风险是可行和有效的。

1. 饮食控制：  高钠饮食与脑血管疾病和痴呆的风险增加独立相关。流行病学数据揭示了长期高钠饮食与卒中、痴呆和脑白质损害相关。地中海饮食和DASH（dietary approaches to stop hypertension）饮食法是以多吃全谷物类食物和蔬菜，适度吃瘦禽肉、鱼类和限制食盐摄入量为基本原则。地中海饮食和DASH饮食可以降低认知功能损害，降低发生AD的风险。

2. 体育活动/体育锻炼：  有氧运动可改善认知功能。

表3  关于心血管疾病合并认知障碍生活方式干预的推荐意见

•生活方式干预可改善认知功能下降（推荐级别：适合）

•低盐和合理的膳食习惯可以降低认知功能损害（推荐级别：适合）

•有氧运动可改善认知功能（推荐级别：适合）

（二）高血压合并认知障碍的治疗

有效筛查和管理高血压对于减少认知障碍和痴呆的过早发生至关重要，合理降压治疗可以延缓认知功能减低、血管性痴呆和AD。

表4  关于高血压合并认知障碍治疗的推荐意见

•建议有认知能力下降临床表现的高血压患者进行认知功能评估（推荐级别：适合）

•降压治疗可能降低认知障碍的发生风险（推荐级别：适合）

•预防痴呆的最佳降压目标不明确（推荐级别：适合）

（三）冠心病合并认知障碍的治疗

冠心病合并认知障碍患者自我疾病管理能力明显下降，疾病及死亡风险增加。积极控制危险因素和治疗冠心病及认知障碍可以改善预后。建议使用MoCA量表对60岁以上的冠心病患者进行认知功能的筛查，对筛查出的MCI患者进行日常生活能力和精神行为症状的评估，动态监测患者认知功能的变化。

1. 药物治疗：  阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑这3种抗血小板药物中，有研究证实氯吡格雷可降低痴呆的发病风险。

2. 血运重建：  CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者可能会出现认知能力的下降，多数患者的认知功能通常会在6个月内恢复。

表5  关于冠心病合并认知障碍治疗的推荐意见

•建议有认知能力下降临床表现的冠心病患者进行认知功能评估（推荐级别：适合）

•血运重建术类型对认知功能影响无差异（推荐级别：不适合）

（四）房颤合并认知障碍的治疗

1. 抗凝治疗：

2. 节律控制：

3. 心室率控制：

4. 调脂治疗：

表6  关于心房颤动合并认知障碍治疗的推荐意见

•合并卒中危险因素的心房颤动患者接受抗凝治疗可以降低认知障碍风险（推荐级别：不确定）

•导管消融治疗可降低心房颤动患者痴呆风险（推荐级别：不确定）

（五）心衰合并认知障碍的治疗

1. 药物治疗：

2. 心脏再同步化治疗（CRT）：

表7  关于心力衰竭合并认知障碍治疗的推荐意见

•对慢性心力衰竭患者常规进行认知功能评估（推荐级别：适合）

•对慢性心力衰竭认知障碍的患者进行焦虑、抑郁筛查（推荐级别：适合）

•治疗心力衰竭相关治疗措施可以降低认知障碍的风险（推荐级别：不确定）

（六） 心脏外科手术及器械治疗后认知障碍的治疗

  1. 心脏外科手术后认知障碍的预防与治疗：

2. TAVR术后认知障碍的预防：

3. LVAD 植入后认知障碍的治疗：

表8  关于心脏外科手术及器械治疗后认知障碍的治疗的推荐意见

•心脏外科手术（年龄≥60岁）、TAVR以及LVAD植入与认知障碍相关，术前应进行认知障碍影响因素评估（推荐级别：适合）

•基于视频游戏的认知功能训练、迷走神经刺激、经颅磁刺激和经颅电刺激等可改善心脏外科术后患者的认知障碍（推荐级别：不确定）

    心血管领域数字化认知训练

数字化认知训练又称为认知数字疗法，即综合考虑全面脑功能测评、疾病诊断及患者特征，为患者生成个性化的数字干预训练方案，并根据患者干预训练数据进行实时自适应调整。

  迄今对于心血管疾病合并认知功能障碍的机制认识还不够深入，同时缺乏高质量的临床研究及有效的治疗方法。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心血管疾病与认知障碍中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                     2023.5.22