《重症后管理专家共识》（2023）要点

【摘要】　重症患者的治疗过程可分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段，各阶段的治疗核心和目标不尽相同，但均可能影响重症患者的预后。随着治疗理念的进步和技术的革新，重症患者抢救阶段的救治成功率大大提高，但重症后稳定、撤离阶段的诊疗仍未引起足够重视。为改进重症后恢复阶段的管理，由冷静治疗研究组、重症超声研究组根据国内外最新文献资料及多年来的临床实践经验，组织重症医学专家在充分讨论和沟通的基础上制定了本共识，旨在提高重症患者的诊疗水平，缩短住ICU时间，促进重症后患者的全面康复。

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展的特点与规律，并据此对重症患者进行救治的学科。重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离（ROSE）四个阶段。各阶段的治疗核心和目标不尽相同，但均可能影响重症患者的预后。随着诊疗技术的革新及治疗理念的进步，重症患者的复苏成功率、存活率等均明显改善，但长期预后和生存质量仍不容乐观。随着人口老龄化，对重症治疗的需求亦精益求精。在挽救生命后进一步恢复患者的各项功能，使其重回正常生活成为了重症医护人员的挑战。

2012年，美国重症医学会针对ICU抢救治疗后的亚急性/慢性生理和心理问题，提出了ICU后综合征（PICS）的概念，其主要针对转出ICU后及出院后出现的躯体、认知和精神障碍。而在ICU治疗后期——重症后恢复阶段亦同样可能出现上述功能障碍，表现为重症多发性神经病，重症性肌病，感知、记忆和思维障碍，谵妄、焦虑、抑郁等精神心理异常，创伤后应激障碍（PTSD）等。PICS的存在会延缓患者的治疗进程，甚至引起病情反复，是重症后恢复阶段需要面对和解决的主要问题。此外，亦有重症患者渡过急性抢救期后，病情迁延不愈，表现为持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS），呈现为“慢性重症”状态，造成患者反复院内感染，严重营养不良，持续器官功能障碍，延长患者的机械通气时间等器官支持时间，影响患者的转出及其他预后。两个PICS的存在使重症后管理复杂棘手，需要探索合理有效的治疗策略。有研究发现，ICU患者协同使用自主清醒试验（SAT）和自主呼吸试验（SBT）、早期活动等联合的集束化治疗策略可缩短机械通气时间，为此类困境提供了新的治疗思路。因此提出了重症后管理（重症稳定期、撤离期）的更新版ESCAPE集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略，包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容，以期加快重症患者的恢复，使其达到接近正常的体力、精神、功能需求，为在普通病房的康复做好充足的准备。

1. ESCAPE集束化方案已从谵妄管理策略发展为重症后管理策略［推荐强度：（7.76±1.18）分］

  2. 更新版ESCAPE集束化方案是针对重症患者抢救期后优化治疗、综合管理的策略，包含患者早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估及认知功能训练、情感支持等多方面内容［推荐强度：（7.71±1.03）分］

  3. 通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点［推荐强度：（7.71±1.21）分］

  4. 早期活动对患者器官功能恢复有协同效应［推荐强度：（7.68±1.11）分］

  5. 早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患者恢复的重要手段［推荐强度：（7.76±1.11）分］

6. 及时启动肠内营养，有助于患者早期活动和早期康复［推荐强度：（7.68±1.03）分］

7. 尽早启动SBT，阶梯化选择脱机方案与计划［推荐强度：（7.88±0.99）分］

8. 有计划有目的地实现重症患者的清醒过程［推荐强度：（7.84±1.12）分］

9. 建立睡眠-觉醒节律是重症后期睡眠管理的关键［推荐强度：（7.63±1.25）分］

10. 自主清醒试验、SBT和睡眠管理需协同进行［推荐强度：（7.60±1.57）分］

11. 重症后期应动态调整镇静深度［推荐强度：（7.74±1.50）分］

12. 规范化的镇静评估是合理镇静的前提［推荐强度：（7.84±1.08）分］

13. 根据患者镇静目标、药物特点选择合适的镇静药物［推荐强度：（8.10±0.76）分］

14. 实施目标导向的最小化镇静策略［推荐强度：（7.62±1.04）分］

15. 镇痛镇静治疗需掌握镇痛为先的原则［推荐强度：（7.97±0.80）分］

16. 镇痛评估首选主观评估［推荐强度：（7.75±1.02）分］

17. 推荐根据不同药物的特点，阶梯选择以阿片类药物为基础的镇痛策略［推荐强度：（7.87±1.05）分］

18. 合理应用非阿片类镇痛药和非药物镇痛措施［推荐强度：（7.97±0.78）分］

19. 重视对重症患者精神状态的评估［推荐强度：（7.96±0.75）分］

20. 重症患者认知功能的管理不可忽视［推荐强度：（7.60±1.03）分］

21. 谵妄管理应重视以非药物管理措施为基础，合理使用药物控制谵妄［推荐强度：（7.79±0.94）分］

22. 对重度谵妄，可考虑“重置”治疗［推荐强度：（7.57±1.06）分］

23. 尽早进行心理评估，筛选出PTSD高危人群进行干预［推荐强度：（7.57±0.90）分］

24. 情感支持、弹性探视、优化环境是ICU人文管理的重要组成部分［推荐强度：（8.01±0.91）分］

25. 通过ICU日记等形式推动医护团队、家庭共同参与的情感支持［推荐强度：（7.80±1.00）分］

26. 通过丰富环境内容，限制环境干扰和优化环境氛围等多种方式进行ICU环境管理［推荐强度：（7.76±1.08）分］

27. 在坚持院感防控的基础上，合理推进 ICU患者家属的弹性探视［推荐强度：（7.87±0.93）分］

28. ESCAPE集束化方案是重症后管理的优秀方案［推荐强度：（7.96±1.04）分］

〔本资料由朱明恕主任医师根据《重症后管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识领导于《中华内科杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                    2023.5.8