《中国蕈样肉芽肿诊疗及管理专家指南》（2022）要点

 

【摘要】  蕈样肉芽肿 (MF) 是原发于记忆性辅助 T 细胞的皮肤淋巴瘤。典型的MF皮损具有典型的3期表现，早期为斑片，逐渐形成浸润性斑块，晚期可出现肿瘤、红皮病，也可能累及淋巴结和其他脏器，自然病程可达数十年。M早期诊断困难，需要定期随访、重复活检，并结合临床表现、组织病理、免疫表型、分子生物学进行综合判断。MF患者的治疗应根据分期决定，早期MF可选择外用药物、光疗、放疗等皮肤定向治疗，晚期 MF 或复发难治性早期 MF需进行系统治疗，系统治疗均可联合皮肤定向治疗以缓解症状。多学科诊疗模式对于 MF 患者的管理十分重要，在制订治疗方案时应由多学科诊疗团队对患者进行整体评估，充分权衡可的获益、患者耐受性及治疗副反应，以延缓疾病进展，改善患者生活质量。本指南参考国外国内的最新研究成果，结合中国的实际情况和专家经验制定，旨在规范中国MF 的诊断、治疗与管理流程。

 

  蕈样肉芽肿(MF)是原发于皮肤记忆性辅助T细胞的非霍奇金淋巴瘤，是皮肤T细胞淋巴瘤 (CTCL) 最为常见的亚型，约占CTCL的60%早期MF。 病情进展缓慢，疾病表现与湿疹、银屑病等常见皮肤疾病相似，易漏诊或误诊； 晚期呈侵袭性进展，可出现淋巴结、血液系统或其他脏器受累，患者生存期明显缩短。

1  疾病概述及分类

MF是最常见的原发性皮肤淋巴瘤，约占所有原发性皮肤淋巴瘤的50%，其早期组织病理学特征为中小型T 淋巴细胞亲表皮性浸润。MF 好发于中老年人，诊断时中位年龄为55～60岁，男女比例为 (1.6～2.0) ：1。

2  发病机制

MF的发病机制尚不完全清楚，目前研究认为与遗传、环境、感染及免疫功能的改变等因素相关。

3  临床表现

3.1  皮肤

经典型MF具有典型的3期表现: 斑片期、斑块期和肿瘤期，但部分患者可由于斑片期十分短暂而在起病初期即表现为斑块。MF临床病程发展缓慢，通常要经过数年甚至数十年的进展，早期表现为斑片、斑块，晚期可出现肿瘤或红皮病，也可能出现皮肤外受累。

(1) 色素减退型MF。

(2) 色素增加型MF。

(3) 皮肤异色病样MF。

(4) 紫癜样MF。临床表现为紫癜性损害，此类皮损可能为本病的唯一表现，也可能与经典型MF皮损或其他MF变型同时出现。

(5) 大疱型MF。

(6) 红皮病型MF。

3.2  淋巴结

MF患者可出现区域淋巴结肿大，早期通常为反应性淋巴结肿大，随疾病进展可出现淋巴结受累。在体格检查时应常规进行全身浅表淋巴结触诊。

3.3  血液

MF血液受累表现为外周血中出现具有脑回状核的异型淋巴细胞和 (或) 免疫表型异常的淋巴细胞，异型淋巴细胞的绝对值、在外周血淋巴细胞中的占比及其克隆性与疾病分期相关。

3.4  脏器

晚期MF可能出现内脏器官受累，几乎所有脏器均可受到侵犯，其中以肝、脾、肺受累较为多见。

4  辅助检查

4.1  皮损的检查

4.1.1  组织病理

组织病理表现是诊断 MF 的重要依据，对于早期MF，往往需要多点取材、重复活检以明确诊断，为避免药物因素可能造成的干扰，在活检前应暂停局部治疗 2 周以上。建议选取浸润最明显的部位进行皮肤活检，手术活检优于环钻活检。

4.1.2  免疫组化

目前研究认为大多数MF肿瘤细胞来源于α/β亚群的辅助性记忆T细胞，免疫表型为 CD3⁺、CD4⁺、CD5⁺、CD8^－、CD45RO⁺、βF1⁺、TIA-1^－、TCRγ^－，少数病例表现为细胞毒性T 细胞表型 (TCRγ^－、CD3⁺、CD4^－、CD5⁺、CD8⁺、TIA-1⁺或 TCRγ⁺、CD3⁺、CD4^－、CD5⁺、CD8⁺、TIA-1⁺)，极少数病例为 CD4⁺ /CD8⁺或CD4^－ /CD8^－表型。

4.1.3  T细胞受体基因重排

T细胞受体 (TCR) 基因重排检测可作为MF的辅助诊断依据。

4.2  系统受累的评估

4.2.1  实验室检查

4.2.2.  影像学检查

4.2.3  淋巴结活检

4.2.4  骨髓活检

4.3  其他有助诊断的检查方法

4.3.1  皮肤影像学

4.3.2  二代测序

4.3.3  分子标志物

5  诊断与鉴别诊断

5.1  诊断

MF 的诊断需要结合临床表现、组织学表现、免疫表型及分子检测进行综合判断。对于斑片期和部分斑块期 MF，由于临床表现与良性炎症性皮肤病相似且组织病理学表现不典型，诊断较为困难。

5.2  鉴别诊断

5.2.1  斑片期和斑块期MF

5.2.2  肿瘤期MF

5.2.3  红皮病型MF

6  评估与分期

6.1  评估

在体格检查时应明确皮损类型及不同类型皮损所占体表面积的比例 ［手掌+手指的面积≈1%体表面积 (BSA)］。推荐使用改良的严重程度加权评估工具 (mSWAT，表2) 对患者全身皮损情况进行评估。

6.2  分期

MF的分期采用TNMB系统，该系统包括对皮肤(T)、淋巴结 (N)、内脏(M)和血液 (B)受累的评估 (表3～ 4)。

7  治疗

7.1  MF治疗原则及目标

7.1.1  延缓进展

7.1.2  控制症状

7.1.3  改善预后

7.2  MF治疗方法

7.2.1  皮肤定向治疗

7.2.2  系统治疗

7.2.3  其他治疗

7.3  MF治疗方案

MF的治疗方案需要根据临床分期和全身情况而定，根据2022年美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南及中国临床实践，推荐的治疗方案见图 1。

7.3.1  早期MF (A～A期)

7.3.2  晚期MF (B～B期)

7.4  特殊人群及特殊类型MF的治疗

7.4.1  特殊人群的治疗

7.4.2  MF变异型的治疗

7.5  疗效评估

ISCL、美国皮肤淋巴瘤协会以及 EORTC淋巴瘤小组共同提出了针对 MF的疗效判断标准。分别定义了皮肤、淋巴结、内脏和血液的治疗反应，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)和复发。根据各项评估结果可对患者的总体反应进行评价 (表9)。

7.5.1  皮肤

7.5.2  淋巴结

7.5.3  内脏

7.5.4  血液

8  预后

MF的预后与TNMB分期密切相关，A期患者其预后极好，总体长期期望寿命与年龄、性别和种族相匹配的对照人群相近，B或A期中位生存期超过11年。

9  MF的管理

9.1  疑似MF患者的管理

9.2  多学科诊疗模式

9.3  患者随访

9.4  患者宣教

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国蕈样肉芽肿诊疗及管理专家指南》（2022）编写〕

（本指南刊登于《罕见病研究》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2023.5.19