《慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识》（2023）要点

【摘要】　 慢性原发性疼痛（CPP）严重影响患者生活及社会功能，是重要的公共卫生问题之一。随着国际疾病分类第11版（ICD11）将CPP作为独立疾病纳入分类目录，其普遍性、严重性逐渐受到公众重视，绝大多数CPP患者伴随焦虑、愤怒/沮丧或抑郁等情绪症状。但目前CPP临床实践指南多针对疼痛症状治疗，尚缺乏针对相关情绪症状的临床管理指南或专家共识。本专家共识在循证医学原则指导下，对精神科常用治疗措施进行证据等级和推荐强度分级，其中抗抑郁药、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、认知行为治疗证据等级均为1A，是CPP重要治疗措施。该共识为临床工作者规范化诊疗CPP提供了证据支持。

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验，或与此相似的体验。世界卫生组织（WHO）于2018年重新修订了国际疾病分类（ICD11），首次将慢性疼痛作为独立的疾病纳入分类目录（MG30）。同时，ICD11还制定了一套全新的慢性疼痛分类系统，将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛（CPP）、慢性癌症相关性疼痛、慢性术后和创伤后疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性神经病理性疼痛和慢性继发性头痛或颌面痛。其中CPP患病率高，病程迁延，伴随焦虑、愤怒/沮丧或抑郁等情绪症状明显，严重影响患者生活质量，但目前CPP临床实践指南多以外科和麻醉科为主，针对疼痛症状治疗（比如各种镇痛技术、局部麻醉技术、神经阻滞技术等），尚缺乏精神科医生的介入，导致针对疼痛相关情绪症状、心理特征等因素未能给予有效关注和干预。

一、CPP的定义

CPP是指发生在身体的1个或多个部位的慢性疼痛，其特征是伴有显著的情绪异常（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪）和（或）功能障碍（日常活动受到影响、社会活动参与减少）。

二、CPP的相关因素及机制

CPP病因复杂，是由生物、心理、社会等多种因素共同导致的疼痛综合征。生物学因素主要包括遗传、组织损伤、慢性炎症和中枢敏化等；患者的心理健康状态也是CPP的重要影响因素，慢性疼痛患者常伴有焦虑、抑郁、躯体化、失眠和认知功能减退等精神与心理问题；而患者的社会关系、生活事件（包括以前或现在遭受的身体或情感上的创伤）、生活方式和日常活动（包括工作、学习、饮食和睡眠等），以及个体的经济、文化、信仰、就业、居住、收入等社会因素也可能与患者慢性疼痛的发生发展相关。

CPP的具体机制不明，目前多认为与中枢敏化有关，即脊髓及脊髓上疼痛传递反应的放大，包括脊髓节段的中枢敏化和脊髓上的中枢敏化。

三、CPP的诊断、鉴别诊断和评估

（一）CPP的诊断与鉴别诊断

在诊断CPP 时，必须满足以下标准：  1 个或多个解剖区域的疼痛，同时具有以下特征：（1）持续或反复发作超过3个月；（2）伴有显著的情绪异常，如焦虑、愤怒、情绪低落和（或）功能障碍，包括日常生活和社会交往等受到影响；（3）其他诊断无法解释现有症状。慢性疼痛的程度足以达到让患者主动寻求治疗。

在诊断CPP之前需要排除的慢性继发性疼痛，主要包括慢性癌症相关性疼痛、慢性术后或创伤后疼痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或颌面痛、慢性继发性内脏痛及慢性继发性肌肉骨骼疼痛。

根据ICD11诊断目录，CPP还需鉴别以下精神与行为障碍：

（1）抑郁障碍：

（2）焦虑障碍：

（3）躯体痛苦或躯体体验的障碍（ICD10的躯体化障碍）：

（4）此外，CPP可发生在身体的任何系统（如神经系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等）、任何部位（头

面部、胸部、腹部、四肢等），所以必须排除继发性疼痛，比如非心源性胸痛、心脏病变、食管反流症、食管炎、胃溃疡、膀胱炎等疾病继发的疼痛障碍。

（二）CPP的评估

针对CPP患者，医生应采取“以患者为中心”的综合评估，主要包括： （1）导致疼痛的原因以及由此导致的不良后果；（2）医务工作者或治疗师可提供的治疗和管理策略；（3）患者自身可以提供的自我管理的资源。在评估过程中，医生要鼓励患者积极加入到治疗决策的制定过程，通过有效沟通来共同制定疼痛管理方案。

四、CPP的临床管理

（一）临床管理原则

目前没有足够的证据支持任何心理、生物或社会因素可以预测CPP的治疗疗效和预后。床管理原则是以患者为中心的全面综合评估，并在此基础上制定相应的综合管理方案。

（二）临床管理策略和方法

1. 记录疼痛日记（1A）：  疼痛日记是症状日志，主要是跟踪记录患者疼痛情况，可以帮助患者在就诊时为医生提供更有价值的信息，帮助鉴别疼痛的模式，了解疼痛对患者日常生活的影响程度。

2. 建立医患联盟，与患者共同制订康复管理计划（2B）

3. 提供建议和相关信息（2B）：

4. 回顾可能导致疼痛的生理和心理诱因（3B）：

5. 评估疼痛对日常生活的影响（3B）：

6. 治疗：  CPP的治疗主要包括药物治疗（抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、苯二氮类药、非甾体类抗炎药等）与非药物治疗（神经调控技术、生物反馈治疗、心理治疗、运动治疗、音乐治疗、放松训练和催眠治疗等）。

（1）药物治疗：

抗抑郁药（1A）：  现有的循证医学证据显示，CPP的一线治疗药物为抗抑郁药。与安慰剂相比，抗抑郁药［阿米替林（25～50mg/d）、度洛西汀（30～60mg/d）、文拉法辛（75～225mg/d）、西酞普兰（20～40mg/d）、氟 西汀（20～60mg/d）、帕罗西汀（20～50mg/d）和舍曲林（50～200mg/d）等］可以缓解疼痛、睡眠和情绪障碍，显著改善患者生活质量。

抗惊厥药（1B）：  普瑞巴林可抑制中枢敏化，对亚基蛋白产生形成抑制，阻断钙离子内流，进而阻断神经肽的释放，控制神经病理性疼痛，从而治疗痛觉过敏症状。

阿片类药（1C）：  阿片类药在 CPP 治疗中仍存在较多争议。非甾体类抗炎药（3D）：对于CPP患者不建议使用此类药物。

苯二氮类药（4D）：  对于CPP患者，苯二氮类药也不建议长期使用。

（2）物理治疗：  包括神经调控技术和生物反馈治疗等。

重复经颅磁刺激（rTMS）（1A）：   是一种非侵入性的神经调控技术，利用磁信号可透过颅骨刺激大脑的原理，通过改变其刺激频率分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。

经颅直流电刺激（tDCS）（1A）：  tDCS 作用机制主要是通过低强度直流电改变神经细胞的静息膜电位，进而调节神经细胞的兴奋性。

经颅微电流刺激（CES）（2B）：  是通过低强度微电流刺激大脑，改变大脑异常脑电波，促进病情康复，有临床研究表明CES对慢性疼痛患者具有镇痛作用，Meta分析发现CES的镇痛作用虽有限，但对患者生活质量的改善具有积极作用。

生物反馈治疗（1A）：  是一种心理生理自我调节技术，依据操作条件学习理论，利用现代电子仪器，将人体难以觉察的与心理生理活动有关的生理信息（如肌电、皮温、心率、血压、脑电等）加以处理、放大，转换成声、光或数字信号，以视觉或听觉的方式反馈给患者，帮助患者根据反馈信号感知到平时觉察不到的自身生理变化的信息，学习调节控制自己的这些生理功能，达到预防和治疗目的。

（3）心理治疗：  对疼痛患者进行心理治疗的目的在于提高痛阈、改善疼痛反应。

认知行为治疗（CBT）（1A）：  通过在认知、行为层面提高个人应对疼痛的能力，减少疼痛感知和心理困扰。

正念治疗（1B）：  是目前在国际上被广泛认可的一种心理治疗的方法，可以有效缓解抑郁、焦虑情绪，缓解慢性疼痛症状，而且对于提高个体的情绪调节能力及生活质量也有重要作用。接受和承诺疗法

（ACT）（2B）：  基于关系理论框架，将由疾病引起的痛苦视为正常的自然过程，应用于慢性疼痛治疗时，帮助患者在疼痛的情况下增加有价值的行动并带来行为改变和功能改善。

（4）其他治疗：  其他针对慢性疼痛的治疗还包括运动治疗、音乐治疗、放松训练和催眠治疗等。

五、展望

CPP症状多变，病程多迁延，影响因素众多，在治疗方面尚无足够的循证证据证实某种治疗方案确定有效，所以生物心理社会综合的疼痛临床管理模式被认为是管理慢性疼痛最有效的形式。未来需要多学科合作、针对患者制定个体化或更优化的干预方案，并开展相关研究验证其有效性、安全性及临床可操作性，最终形成具有高循证证据等级的临床管理实践指南，从而更好地指导临床工作的开展。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华精神科杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.4.17