《中国智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践指南(2022第一次报告)》要点

 

   【摘要】  心血管疾病在中国已成为影响人民健康的主要疾病负担。要从根本上控制心血管疾病，不仅要重视治疗，更需从源头控制危险因素及血管损伤的发生和发展。血管健康管理能早期发现亚临床血管病变，通过控制危险因素改善血管功能，避免心血管事件的发生。开展全科医生和专科医生紧密联合的血管健康管理三级诊疗实践模式探索，积极将信息技术和人工智能应用于血管健康管理，实现基于北京血管健康分级系统的三级医院-社区-家庭预防、治疗与康复一体化的全生命周期血管健康管理模式，践行心血管疾病防控关口的前移。依托信息化和智能化系统的建设，在智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践指南指导下的心血管疾病防控策略将极大助力“健康中国2030”。

 

   《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，心血管疾病(CVD) 死亡占中国城乡居民总死亡原因的首位。该报告推算CVD现患人数为3.30亿，其中脑卒中1 300万，冠心病(CHD)1 139万，下肢动脉疾病(LEAD)4 530 万，高血压2.45亿，CVD的发病率和死亡率高，住院费用上升。随着深入践行CVD防治的主战场由医院转向社区的理念，互联网医疗和信息化智慧化模式的重要性愈加明显。CVD的基础为供应人体重要生命器官的血管发生了病理性改变，众多代谢异常的危险因素导致进行性的动脉血管系统损伤，最终引发血管事件，包括急性心肌 梗 死、脑卒中和外周血管疾病等。中国CVD临床诊疗技术及手段已有明显进步，但CVD流行趋势未得到有效遏制。  

当前中国CVD防控方面存在的主要问题： （1）重治轻防导致患者越治越多，医疗 费用越来越高；（2）以“病人、病房、药房”为中心，“预防为主”“关口前移”和“重心下移”的方针长期得不到有效落实；(3)临床诊治技术水平与预防方面的差距大； (4)公众对CVD的知晓率以及CVD的治疗率和治疗达标率仍很低；(5) CVD 危险因素综合干预与个性化健康管理还未普遍开展。血管医学专业学科是以血管健康(VH)为中心，基于全身VH 的整体观理念，将人的血管树作为一个整体，包括心脏和血管疾病的早期发现，内外科、介入与中西医结合综合干预治疗、康复和终身VH管理等方面，弥补了传统以心脏和大脑等器官分科对于全身血管疾病综合防治的局限性。2004年中国开始提出并推广“血管病变早期检测系统”的方法学概念，即将超声评估颈动脉内-中膜厚度(CIMT)、脉搏波传导速度(PWV)和心踝血管指数(CAVI)评价大动脉僵硬度，踝臂指数(ABI)评价LEAD等状况进行综合考虑，从结构和功能方面评价全身VH状况，并于2005年制订了国际上第一个血管领域的评估指南——《中国血管病变早期检测技术应用指南》，2011年和2018年进行了第二次和第三次更新。从2010年开始在医学院校中开设血管医学课程，推动了血管医学学科的规范化发展。VH 管理模式的推广应用和分级诊疗实践指南的制订是助力全生命周期 VH 管理的有力保障。国际上目前存在多个针对预测CVD风险评分系统开展的研究，包括 Framingham风险评分系统研究、ARIC研究、SCORE研究和Reynolds风险评分系统研究等，然而每个评分系统都有其局限性。2015年新的全生命周期VH管理的VH分级模式，即北京血管健康分级(BVHS) (表1和图1)主要针对血管功能和结构综合评价。

  BVHS标准从血管功能和结构方面整合，综合评估全身血管床，早期无创检出亚临床血管性病变，早期干预，终身进行VH管理，从而降低CVD的发病率和死亡率(图2和图3)。

CVD危险因素的管理可有效降低CVD的总体风险。中国ASCVD风险预测(China-PAR) 研究新近随访的大样本队列数据，建立了用于CVD 10年风险和终生风险评估的China-PAR模型，并提出了适合国人的风险分层标准。推荐中国CVD10年风险和终生风险评估，采用中国最新的China-PAR模型和BVHS分级标准，制订适合中国的 VH分级管理指南，指导三级医院、社区卫生服务中心和家庭医生围绕 VH全生命周期管理预防CVD，对整体降低中国CVD风险意义重大。

 【推荐意见1】  建立中国基于BVHS标准的血管医学临床实践，有助于CVD预防、治疗和康复一体化。全生命周期VH分级管理模式对预防CVD是必要和可行的。

1  中国VH管理路径和服务模式

VH 的管理核心在于早期无创检查筛出亚临床血管病变，通过控制危险因素改善血管功能，预防CVD的发生，最终降低致死致残的心血管事件。对不同血管危险组进行分级管理，也可以节约医疗资源，减轻日益加重的CVD 负担。

1.1  成立信息化支撑的VH管理路径团队组织

成立VH管理路径团队组织、VH管理路径管理小组和知名专家工作室，可采取信息化支撑的三级医院、社区和家庭医师参与的全覆盖基层分级管理服务模式，医院的主要职责是进行VH管理路径的制订和评价，为实施 VH 管理路径提供保障，拟订VH管理路径技术线路，确定VH管理路径评价指标及管理计划，社区和家庭医师基层组织实施VH具体管理路径。

1.2  VH管理路径制订的方法

确定VH管理路径的基本框架和基本要素：  进行基础信息的收集与分析，归纳常见VH问题，根据血管病变管理指南的内容结合循证收集的内容，初步确定常见VH问题管理路径的基本要素及程序。

确定VH管理路径相配套的评估标准及评估模型： 如流程图、纳入标准、排除标准、评估模型及变异分析等。

制订标准化程序管理系统： 依据VH问题发展与变化，制订出基本常规的管理要素； 标准化的程序与VH管理路径的内容相对应。

制订标准化的随访及VH管理系统并进一步数字化和智能化：  根据血管疾病的预防、治疗及康复情况，制定程序化的随访及管理内容，并确定具体时间及目标。

确定科学的评估系统： 综合专家咨询及VH管理路径制定小组的意见，制订VH 质量评估指标体系，以监控医疗管理质量。具体指标应包括VH管理指标、效果效益指标和服务满意度指标。

2  VH评价内容

2.1  血管内皮功能评估

冠状动脉内皮功能评估是应用冠状动脉造影方法的有创手段，向冠状动脉内注射乙酰胆碱等药物诱导冠状动脉血管收缩来进行内皮功能检测的金标准。通过超声检测肱动脉血流介导的血管舒张功能(FMD) 是最有效的无创评估内皮功能的方法，正常值为 FMD＞10%。反应性充血指数(RHI) 检测反映的是全身小血管的微循环功能和内皮功能。内皮功能实验室指标是反映内皮功能的特定生物标志物。

2.2  脉压

    脉压增大是反映大动脉僵硬度的重要指标。

2.3  超声技术评估动脉结构和功能异常

 全面筛查颈部血管彩超是全身动脉粥样硬化早期诊断最重要的依据。

2.4  动脉硬化的评估

  动脉僵硬度主要取决于大动脉的功能状态，是CVD进展的危险因素及全因死亡的独立预测因子。动脉硬化检测可通过无创动脉硬化检测仪器进行指标检测，易于在社区医疗机构进行普查。

2.5  ABI 检测

静息ABI正常或达低限以及临床怀疑LEAD的患者需测量运动后ABI。无论是否有LEAD症状或其他心血管险因素，ABI≤0.9或≥1.3者都应被视作心血管事件或死亡风险增高。

2.6  桡动脉脉搏波分析

  桡动脉脉搏波检测和分析可测定主动脉中心动脉压、压力波增强指数、大动脉和小动脉弹性，上述指标均可反映全身血管的顺应性。

2.7  冠状动脉钙化积分

  冠状动脉CT检查冠状动脉钙化的位置和范围，冠状动脉钙化积分可评估冠状动脉钙化程度。

2.8  24小时动态血压和动态心电图监测

  24小时动态血压和动态心电图监测与动脉功能指标有关，血压变异性等指标能预测未来心血管事件。

2.9  生物标志物及其检测

  常见的生物标志物包括血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、尿酸、脑钠肽、D-二聚体和糖化血红蛋白等。

2.10  基因遗传学评估

  遗传学和基因检测有助于了解机体的VH遗传风险。

【推荐意见2】  VH评价的结构性和功能性指标、管理指标、效果效益指标、患者服务满意度指标和血管性疾病相关生物标志物应整体作为VH维护的内容进行管理。

3  三级医院-社区-家庭的VH评价

3.1VH 全生命周期管理要求

3.1.1  组建管理团队(专-全结合)  对患者实行“专-全结合”管理，稳定的VH相关慢性疾病由社区家庭医生团队直接解决，急性和疑难情况由社区家庭医生推荐、介绍以及转诊至三级医疗机构专科-家庭医生团队共同处理。

3.1.2  基本保障  专业技术人员、信息化保障以及设备设施和药品的保障。

3.1.3  信息化系统支撑  构建“互联网 + 社区卫生健康管理服务”应用模块： 应包含智能化VH慢性病管理系统、社区人体生理参数远程监测系统、中医药健康管理服务系统、双向转诊系统、移动终端健康服务系统和健康门户网站等。

3.2  VH全生命周期管理流程

  VH的管理需要社区卫生服务中心、三级专科门诊及三级专科病房之间的密切配合，全科医师及专科医师对各危险层级血管疾病患者进行血管危险因素的整体评估，实现 VH 全生命周期的管理(图4)。

3.2.1  血管疾病健康筛查  社区卫生服务中心进行全人群及大规模筛查。

3.2.2  诊断  诊断标准依据BVHS，并进行分级管理。

3.2.3  治疗

BVHS分级下的人群接受健康生活方式指导和中西医药物治疗。

3.2.4  转诊

BVHS高危人群由社区卫生服务中心全科转至三级血管医学专科治疗，稳定后下转至社区卫生服务中心。

3.2.5  随访管理

随访管理包括频次和内容，如干预策略、中西医结合、康复、心理及健康生活方式调整和评估。依据为国家基本公共卫生服务规范(第三版)。

3.2.5.1  随访评估： 对于纳入社区慢性病管理( 高血压、2型糖尿病、CHD和脑卒中)患者，每年要提供至少 4 次面对面VH评估随访。包括： 评估是否存在危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊； 测量体重及心率，计算体重指数，了解疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。

3.2.5.2  分类干预： 无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约下一次VH随访时间。第一次出现血压和血糖等控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量，以及更换或增加不同类药物，2周内随访。对连续两次出现血压和血糖等控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的 VH 并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院专科，2周内主动随访转诊情况。对所有患者进行有针对性的VH教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

3.2.5.3  健康体检： 每年至少进行1次较全面的 VH 检查，可与随访相结合。每 3～6个月应检查血脂、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、尿酸、D-二聚体、纤维蛋白原、糖化血红蛋白、微量白蛋白尿和 BVHS，综合评估 VH状况。

3.3  三级医院工作范畴

  VH评价指标内容： 除了血管有创和无创高端影像学检查指标外，重点甄别非传统VH危险因素，如睡眠障碍、精神心理障碍、内皮功能障碍、男性勃起功能障碍、免疫炎症状态、口腔慢性炎症和运动风险等。

3.4  社区卫生服务中心范畴

  专家下沉社区与全科医师和家庭医师会诊患者，全科医师和家庭医师到三级医院专科参加教学查房，建立专家工作室云平台，按照高血压、糖尿病和CHD慢性病管理的指标要求，远程进行基于 BVHS的VH评估。

3.5  实施VH管理路径的步骤

3.5.1  筛选血管异常人群及健康教育  筛选全科医疗管理对象，选取常见VH危险人群，如高血压、高血糖及高血脂等，重点关注CHD和脑卒中等确诊血管疾病人群，对干预管理组进行系统健康教育，主要包括行为指导、心理疏导、生活方式指导、干预指导和医疗指导等。

3.5.2VH 全面评估

  基线评估：

开展的VH评估检查手段：

综合血管风险评估方法：

3.5.2.1  China-PAR风险评估：

3.5.2.2  VH评估及血管病变(血管事件再发) 早期检测评估：

3.6VH 管理路径

实施VH管理干预程序： 有目标、有计划、有措施、有跟踪以及有指导地进行个人健康的改善和促进。

3.7VH评估及变异分析和方法改进

  在VH管理路径实施一定时间后，对路径实施后的结果与实施前的数进行评价对照并加以分析，根据各项中期评估分析变异情况，结合某疾病管理目标，修正VH管理路径，进一步实施与再评价，使VH管理路径不断完善促进全科医疗健康目标的实施。

【推荐意见3】  建立专科医师和全科医师紧密结合的多学科团队，明确血管疾病管理目标，及时修正 VH 管理路径、实施与再评价，使全生命周期 VH 管理路径精准完善，分层管理 VH 危险因素，尤其是非传统危险因素。

4  VH管理延伸到家庭-专科医师与全科医师的配合团队

  VH评价指标，比如物联网能实现的血压监测指标范围、血糖和健步走步数等。通过社区卫生服务机构网络架构的延伸，包括全科医师和健康服务人员，借助远程监测仪器互联互通，实现数据的远程实时通讯，进而实现以院内健康档案数据为主线的一体化协同服务管理目标。

4.1  规范三级医院、全科医师和家庭医师团队标准

  三级医院的血管医学专科医师-家庭医师团队由“专科医师”和“护师”组成，专科医师要求中级以上职称，作为与居民患者签约的家庭医生； 护师要求初级以上职称，作为三级医院专科医师-家庭医师团队的主要核心人员； 再结合签约居民患者的实际情况可不断地加入其他专科医师，形成 1 + 1 + N 的团队模式，共同为居民患者提供多学科会诊形式的履约服务。

4.2  制定三级医院个性化签约服务包，提供“菜单式”服务供居民选择

  三级医院的血管医学专业专科医师-社区家庭医师团队为签约居民患者提供家庭医生签约服务包，服务包内容要结合居民患者的实际需求来定，同时服务包内的服务内容既要涵盖三级医院的专科诊疗服务，也要涵盖公共卫生服务部分。

【推荐意见4】  三级医院与社区的全科及家庭医生团队为居民患者提供家庭医生签约服务包，服务包内容要结合居民围绕患者 VH 管理的实际需求来定，涵盖三级医院的专科诊疗服务和社区公共卫生服务。

5VH 综合维护策略

  中西医结合、康复、心理和健康生活方式调整，传统与非传统 VH 危险因素共同管理和血管疾病的及时诊疗是全生命周期VH维护的主要内容。

【推荐意见5】   评估睡眠健康和精神心理状态状况有助于促进心脏健康和 VH。鼓励定期有氧运动和合理膳食以改善心脏和血管状态。

6  运用信息技术支撑智慧化、互联网 + 助力全生命周期VH管理

  VH管理路径需运用计算机信息技术进行整合，保障健康管理路径在分级诊疗实践中的智能化运用。全生命周期 VH 管理能有效地预防CVD。VH管理可作为CVD防控的有效策略，社区信息化建设实现CVD医疗服务模式的创新并促进优质医疗资源下沉。

【推荐意见6】   智慧化数字心脏与VH全生命周期管理，在实现分级诊疗实践中发挥重要作用。

7  展望

人类对CVD的管理策略已进入全新的时代，数字化和智慧医疗以及深度学习过程极大地改善了CVD的预防前景。基于传统危险因素、非传统危险因素、临床和实验室检测、影像资料、可穿戴设备、感应数据和生物组学，未来将重新构建今天的VH服务系统，患者将获得最大的效益，数字智慧健康之路将重塑CVD预防模式。依托信息化和智能化全生命周期VH管理是CVD防控可行的出路，未来通过人工智能、互联网以及新型的5G技术支持维护VH并最终降低CVD发病率，综合评估个体的VH分级，制订个体化中西医结合的预防、治疗和康复策略。VH 的早期综合维护为慢性疾病的早期防治提供了新思路和新手段，助力实现“健康中国”的国家战略目标。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国智慧化血管健康全生命周期数字管理分级诊疗实践指南(2022第一次报告)》编写〕

（本指南刊登于《心血管病学进展》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                    2023.4.28