《非生物型人工肝设备与技术专家共识》（2023）要点

 

    [摘要]   肝衰竭是多种因素引起的以黄疸及凝血功能障碍为主要特征的严重肝脏损害症候群。人工肝支持系统(简称人工肝)是暂时替代肝脏部分功能的体外生命支持系统，为肝衰竭的主要治疗手段之一，其中非生物型人工肝(NBAL)被证明有效且在临床应用广泛。NBAL治疗因其在临床适用范围与技术操作上的特点，对NBAL设备的性能、管理及操作规范有特殊要求。四川大学华西医院结合多年的人工肝技术与设备应用经验，对常用的NBAL技术与设备参数要求发布“非生物型人工肝设备与技术专家共识”，为计划开展NBAL治疗的医疗机构提供适用设备选择指导，为研发人工肝设备的科研机构与生产企业提供参照依据，促进人工肝技术与设备的发展。

 

  肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国，乙型肝炎病毒(HBV)是肝衰竭最常见的病因，其次为药物及肝毒性物质导致的肝损伤。我国慢性HBV感染者约8 600万例，其中慢性肝炎患者约2 000～3 000万例，约有800余万例会发展为肝硬化、肝衰竭等终末期肝病。每年新发HBV相关性慢加急性肝衰竭(ACLF)50～100万例，占全部ACLF病例的80%以上，如果不进行有效治疗，病死率高达60%～80%。

目前，肝衰竭的治疗手段主要有内科综合治疗、人工肝支持系统(简称人工肝)治疗和肝移植手术等。内科综合治疗主要是病因治疗、并发症治疗和对症治疗，尚缺乏特效药物和手段。肝移植手术是治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭的最有效方法。但由于肝移植手术治疗价格昂贵、供肝短缺等，限制了其在临床的广泛应用。随着材料学和临床医学的不断发展，人工肝技术日益成熟，已成为肝衰竭治疗不可缺少的手段。

人工肝指暂时替代肝脏部分功能的体外生命支持系统，分为非生物型、生物型和混合型三种。其中，非生物型人工肝(NBAL)是目前技术发展比较成熟的人工肝支持系统。NBAL主要包括单重血浆置换(PE)、双重血浆置换(DFPP)、血浆吸附(PA)[包括双重血浆分子吸附系统(DPMAS)]、血液吸附(HA)、血液透析及滤过等血液净化模式。借助体外装置，通过弥散、对流、吸附原理去除肝衰竭患者体内的毒性物质及代谢产物，包括水溶性毒素如氨、蛋白结合毒素(如胆红素、疏水性胆汁酸、脂肪酸、细胞因子等)，同时补充必需物质，改善患者内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者作为肝移植手术前的桥接治疗。NBAL技术已在临床广泛使用并被证明是行之有效的体外肝脏支持方法。

NBAL治疗因其适应范围及技术操作特点，在治疗模式选择和多种模式联合方面有其特殊性。

1  适用范围

本共识适用于指导各级医疗机构相关科室评估和选择NBAL治疗设备；也可作为科研机构与生产企业研发人工肝设备的参照依据。

2  NBAL主要技术及设备参数要求

2.1  单重血浆置换(PE)

2.1.1  模式原理

2.1.2  适应证

PE适应证包括：  肝衰竭、肝衰竭前期及高胆红素血症患者；患者血液中存在大分子或与白蛋白结合的致病因子的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林-巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。疾病致病因子大小超过血浆成分分离器膜孔径，如导致重症自身免疫性肝病等免疫病的各种抗体、免疫球蛋白及循环免疫复合物，不宜SPE治疗。

2.1.3  禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：  对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、体外循环管路等有严重过敏史；药物难以纠正的全身循环衰竭；非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中；颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝；存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

2.1.4  PE设备参数要求

2.2  双重血浆置换(DFPP)

2.2.1  模式原理

2.2.2  适应证

DFPP适应证为需要有选择性地去除血液中大分子致病物质的疾病，如重症自身免疫性肝病及高脂血症等。

2.2.3  禁忌证

禁忌证与PE相同。

2.2.4  DFPP设备参数要求

2.3  血浆吸附(PA)及双重血浆分子吸附系统(DPMAS)

2.3.1  模式原理

2.3.2  适应证

PA常用于肝衰竭伴肝性脑病及高胆红素血症患者、肝衰竭伴系统性炎性反应综合征及内毒素血症患者、急性中毒、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等；DPMAS适用于各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期及高胆红素血症患者，也可用于肝衰竭伴肝性脑病、肝移植围手术期、伴有黄疸的多器官功能障碍综合征或脓毒症等患者。

2.3.3  禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：  对体外循环管路、血浆分离器或灌流器等过敏者；其余与PE类似。

2.3.4  PA及DPMAS设备参数要求

2.4  血液吸附(HA)

2.4.1  模式原理

2.4.2  适应证及禁忌证

HA适应证及禁忌证均与PA类似。肝衰竭患者凝血差，需谨慎采用HA治疗。

2.4.3  HA设备参数要求

2.5  连续性肾脏替代治疗(CRRT)

2.5.1  定义及概述

2.5.2  适应证

CRRT适应证有：  肝衰竭、肝衰竭前期及其他类型疾病伴有难以纠正的水、电解质与酸碱平衡紊乱；肾功能不全；肝衰竭合并脑水肿或肝性脑病；中毒性肝病；伴全身炎症反应综合征。

2.5.3  CRRT设备参数要求

2.6  人工肝组合模式

除高胆红素血症外，肝衰竭患者在疾病发生发展的不同阶段还可能面临肝性脑病、脏器功能不全、重度凝血功能异常、脓毒症、内环境紊乱等多种需要解决的临床问题。建议综合考虑患者疾病状态、人工肝不同模式的优缺点、实际设备与耗材情况等客观因素，扬长避短，选择恰当的人工肝组合模式，以期取得更好的治疗效果，减少不良反应。

2.6.1  DPMAS联合PE或SPE

(1)原理及应用。

(2)适应证。各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期及高胆红素血症患者。

(3)设备参数特殊要求。

2.6.2  PDF联合DPMAS

(1)基本原理及应用。

(2)适应证。肝衰竭，尤其是伴有肾功能不全及水、电解质或酸碱失衡，肝性脑病及脓毒症患者。

(3)设备参数特殊要求。

2.6.3  CRRT联合PE或SPE

(1)原理及应用。

(2)适应证。肝衰竭伴肾功能不全及水、电解质或酸碱失衡，肝性脑病患者。

(3)设备参数特殊要求。

2.6.4  CRRT联合DPMAS

(1)基本原理及应用。

(2)适应证。 高胆红素血症伴肾功能不全及水、电解质、酸碱失衡，肝性脑病，脓毒症患者；慎用于有严重出血倾向及严重低白蛋白血症患者。

(3)设备参数特殊要求。

2.6.5  CRRT联合DPMAS与PE或SPE

(1)基本原理及应用。

(2)适应证。肝衰竭伴肾功能不全及水、电解质或酸碱失衡，肝性脑病，脓毒症患者。

(3)设备参数特殊要求。

2.7  NBAL(常用)模式设备参数要求对比

   上述各NBAL模式因治疗原理不同，对设备配置要求均有所不同，主要包括治疗模式程序、流量泵数量、压力检测位置、加温需求、检测器要求、称重系统、备用电源及防护系统要求等，特别是人工肝组合模式需要兼顾多种模式的参数配置要求，常用的NBAL模式参数需求对比见表1。

3  NBAL设备其他要求

3.1  整体外观及工作条件要求

3.1.1  整体外观及附件要求

3.1.2  工作条件要求

3.2  人工肝抗凝相关附属设备

3.2.1  肝素类药物及甲磺酸奈莫司他抗凝

3.2.2  局部枸橼酸抗凝

4  结论

四川大学华西医院具有应用多种进口与国产NBAL设备的丰富经验，如DX-10型血液净化机(健帆生物科技集团股份有限公司)，可开展多种模式的NBAL治疗。根据该院的使用经验和临床总结，本共识对常用NBAL治疗所需设备的要求进行整理及推荐，为各级医疗单位开展NBAL治疗提供设备采购的参考建议，同时为致力于NBAL设备及产品开发的各研究单位及企业提供依据。在人工肝治疗技术的发展过程中，许多治疗模式及技术因临床应用较少，如连续离心式血浆治疗技术、分子吸附再循环系统等，未被纳入此共识，不作为主要技术推荐[10,20,37]。在今后的临床应用及研究中将不断完善主要治疗模式及设备产品的使用数据，进一步丰富人工肝设备及技术的内容。

医疗器械产业是本世纪科技发展最活跃的新兴产业之一，具有强大的生命力及广阔的市场前景，引领医学模式的转变，不断推进诊疗技术的进步。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《非生物型人工肝设备与技术专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国医学装备》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2023.4.24