《卒中相关非运动症状多学科管理专家共识》（2023）要点

 

随着脑血管病治疗手段的精进，中国卒中患者的死亡率不断下降，越来越多的卒中患者得以长期生存。卒中相关非运动症状给长期生存的卒中患者带来很多困扰，严重影响患者的预后和生活质量。卒中相关非运动症状需要多学科团队共同参与管理。

1  卒中相关前庭症状

  根据是否存在结构性损害，将临床表现有前庭症状的疾病分为结构性和功能性前庭疾病。根据前庭结构受累部位的不同，将前庭疾病分为中枢性和周围性。其中卒中是中枢性结构性前庭疾病的常见病因之一。除后循环卒中外，发作性前庭症状还可能与前循环卒中的发生相关。发作性孤立性前庭症状既可见于前庭周围性疾病（如良性阵发性位置性眩晕），也可见于前庭中枢性疾病（如前庭性偏头痛或后循环TIA等），多数患者在就诊时症状已缓解且神经系统查体正常。对于伴有血管危险因素且症状持续的患者，要高度警惕。

推荐建议

（1）卒中是引起前庭症状的重要原因，前庭症状的持续存在可能延缓卒中患者其他功能的恢复。

（2）发作性孤立性前庭症状可能是卒中的先兆，短暂性孤立性头晕/眩晕被认为是后循环卒中最常见的先兆症状之一。发作性前庭症状还可能预示着前循环卒中的发生。

（3）不同部位后循环卒中所致前庭症状的特点、严重程度和持续时间存在差异；前庭症状并非为后循环卒中所特有。

（4）床旁体格检查、实验室检查、脑部影像学检查以及前庭功能检查有助于前庭症状的病因鉴别。

（5）根据卒中后前庭症状的残留情况，需考虑是否合并PPPD。

（6）脑白质病变可能与较高的头晕或眩晕风险相关，但老年人的慢性前庭症状不应简单归因于脑白质病变，还有可能为前庭周围性疾病所致，需注意鉴别。

2  卒中后情绪及精神症状

2.1  卒中后抑郁

卒中后抑郁是指卒中后表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征。

2.2  卒中后焦虑

  卒中后焦虑是卒中后出现的以焦虑症状群为表现的一种情绪障碍性疾病，临床表现包括过度担心、恐惧不安、急躁易怒，伴或不伴自主神经功能亢进症状。

2.3  卒中后疲劳

  卒中后疲劳是指卒中后患者躯体或心理能量缺乏而影响自主活动的一种主观感受，是一种感知觉、情感和认知体验多维度功能低下的状态，其主要特点为患者在体力或精神活动期间会出现早期疲惫、厌倦、能量缺乏以及不愿意进行主动活动，即使通过适当的休息也得不到改善。

2.4  卒中后淡漠

卒中后淡漠可存在于卒中后任何时期，其核心特征为动机的缺乏或丧失。淡漠的主要表现为情感的减退，对周围的事物失去兴趣与动机，注意力下降和情感反应程度降低等。

2.5  卒中后谵妄

谵妄是一种以急性认知功能障碍和波动性紊乱为特征的临床综合征。卒中后谵妄主要表现为认知障碍、睡眠觉醒周期紊乱、情绪改变及运动异常，致残率、致死率高。卒中后谵妄的危险因素包括严重的疾病状态、视觉障碍、高龄、认知障碍、感染、疼痛、睡眠障碍和身体约束等。

   推荐建议

（1）卒中后焦虑、抑郁常见，与卒中前抑郁情况、卒中的严重程度、卒中累及部位、住院时间、出院时的残疾程度以及社会支持体系高度相关。对卒中患者进行定期评估、精准筛查和积极干预非常必要。

（2）卒中后疲劳、淡漠症状常被忽视，既可单独存在，又可以伴随其他情感精神症状同时存在。需要全面评估、教育和综合干预。

（3）卒中后谵妄增加不良预后风险。消除谵妄可能的促发因素是减少谵妄和不良结局的关键。

 3  卒中相关认知障碍

卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，以执行功能障碍、记忆障碍、注意障碍、定向力障碍、失语等为主要表现。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可恢复，PSCI诊断常常要在卒中后3～6个月进行认知评估来最终确定。按照认知受损的严重程度，PSCI可分为PSCI非痴呆和卒中后痴呆。

  推荐建议

（1）PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，以执行功能障碍、记忆障碍、注意障碍、定向力障碍、失语等为主要表现。

（2）脑小血管病是PSCI发生的主要原因，其中微梗死和脑白质高信号与PSCI最相关。

（3）PSCI不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征；可干预因素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症。

（4）PSCI的明确诊断需要临床、影像、神经心理3个方面的评估。PSCI的认知评估应在卒中发生后尽早进行。

（5）PSCI治疗的主要目的是延缓认知功能的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。

4  卒中相关营养标准化管理

  营养评估是指采用一个全面方法来诊断营养问题，应用药物、营养、病史、体格检查、人体测量及实验室资料等一系列指标进行评估，以便确定营养不良的原因，根据评定结果制订干预计划。卒中后营养支持方案的制订需要评估热量的需求、蛋白质的需求、营养支持途径的选择和营养支持产品的选择。卒中伴吞咽障碍患者早期进行肠内喂养可降低病死率。

  推荐建议

（1）所有卒中患者均应在住院后24h内接受营养状态和营养风险评价及吞咽障碍的筛查（饮水试验）。

（2）对于卒中后存在高营养风险或不能通过自主经口进食获得足够营养的卒中患者，需要考虑营养支持治疗。

（3）在实施营养支持治疗前，卒中患者均应通过经验证的营养风险筛查量表（如NRS2002、NUTRIC评分等）筛查营养风险。

（4）选择营养支持治疗途径时，应首先考虑肠内营养。当卒中患者肠内营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白质需求时，可考虑肠外营养。

（5）急性卒中患者应在发病7d内开始胃肠道内营养。需管饲肠内营养支持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗。

（6）对于需要营养支持治疗的卒中患者，肠内营养支持治疗应在住院后24～48h内开始启动。应用鼻胃管超过4周时，可考虑经皮内镜胃造瘘肠内营养。

（7）对于需要营养支持治疗的卒中患者，虽然肠内营养支持治疗应在住院24～48h内开始启动，但达到营养支持治疗目标的时间尚不确切。建议根据患者耐受情况，于接受肠内营养支持治疗后数日内逐渐达标。

（8）当卒中患者肠内营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白质需求时，应尽快实施肠外营养。联合应用肠内营养和肠外营养进行营养支持治疗时，当经肠内营养能够达到热量和蛋白质需求的60%时，可以逐渐停用肠外营养。

（9）卒中后营养标准化管理，推荐“营养风险筛查（Scre ening）—营养状态评估（Assessment）—营养支持方案制订（Plan）—营养支持方案实施（Intervention）—监测和随访（Monitoring）”的SAPIM模式。

5  卒中相关睡眠障碍

5.1  卒中相关失眠

  卒中相关失眠可能与卒中共患病（如肺部疾病、心脏疾病）、感染、活动受限、应激、情绪、药物使用等因素有关。

5.2  卒中相关睡眠呼吸障碍

卒中相关睡眠呼吸障碍主要以间歇性夜间缺氧、睡眠中断和嗜睡为特征，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停和混合性睡眠呼吸暂停，是卒中相关睡眠障碍中患病率最高的类型。

5.3  卒中相关异态睡眠

异态睡眠是指在入睡、睡眠期间或从睡眠中觉醒时发生的非自主性躯体行为或体验。异态睡眠可以发生在非快速眼动睡眠期、快速眼动睡眠期、从清醒向睡眠转换或睡眠向觉醒转换阶段。

5.4  卒中相关日间思睡

卒中相关日间思睡的发生机制可能与卒中直接或间接损伤睡眠-觉醒相关的神经结构、影响相关神经递质的生成和传递有关。

5.5  卒中相关不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动

卒中相关睡眠中周期性肢体运动（PLMS）临床相对少见，PLMS的数量增加到一定程度引起的临床睡眠障碍称周期性肢体运动障碍（PLMD）。

5.6  卒中相关昼夜节律相关睡眠-觉醒障碍

卒中相关昼夜节律相关睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）是一种昼夜时间维持系统、诱导系统变化或内源性昼夜节律与外部环境间不同步引起的各种睡眠觉醒障碍，其发病机制尚不清楚，发生在纹状体、丘脑、中脑和脑桥的卒中患者易发生CRSWDs，可能同时伴有失眠，出现睡眠-觉醒节律颠倒现象。

  推荐建议

（1）卒中相关睡眠障碍可以表现为多种类型，其中失眠、睡眠呼吸障碍、RBD、日间思睡、RLS/PLMS及昼夜节律失调较为常见，既可以表现为单一类型，也可以表现为多种类型共病。诊断与鉴别诊断需要结合卒中部位、临床特点、相关量表及PSG、睡眠中心外监测、多次睡眠潜伏期试验等多种手段综合判断。

（2）卒中相关失眠的药物治疗需要考虑对原发疾病的不利影响，谨慎使用。强调睡眠卫生教育的重要性。慢性失眠推荐失眠认知行为治疗。

（3）卒中相关的睡眠呼吸障碍强调体位干预、CPAP治疗，必要时进行机械通气治疗。谨慎使用镇静催眠药物。

（4）卒中相关RBD强调建立安全的睡眠环境，考虑到卒中原发病的潜在风险，氯硝西泮需小剂量、谨慎使用。

（5）卒中相关RLS/PLMS的治疗建议纠正可能的铁缺乏，药物治疗推荐普瑞巴林、加巴喷丁、多巴胺受体激动剂等。

（6）卒中相关的日间嗜睡及昼夜节律失调强调生活方式管理及多种非药物治疗手段。

6  卒中后疼痛的诊断和治疗

  目前临床上将卒中后疼痛（PSP）分为以下5种常见类型：卒中后中枢性疼痛（CPSP）、痉挛性疼痛、卒中后肩痛（PSSP）、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和卒中后头痛。

6.1  中枢性卒中后疼痛

由于卒中直接损伤中枢神经系统感觉传导通路而导致的疼痛及与疼痛相关的感觉异常，属于中枢性神经病理性疼痛，卒中病灶与疼痛存在因果关系。

6.2  痉挛性疼痛

上运动神经元综合征的其他表现包括痉挛性肌张力障碍、痉挛性肌肉收缩和反射亢进。痉挛和疼痛之间具有非常强的相关性，两者可能通过神经病理性和伤害性机制而发生联系。

6.3  卒中后肩痛

PSSP是卒中后常见的伤害性疼痛综合征。肩痛主要包括2种类型：肩关节半脱位（下盂肱关节移位）和肩关节挛缩。

6.4  复杂性区域疼痛综合征

卒中后CRPS也被称为反射性交感神经营养不良、灼性神经痛和Sudecks萎缩或肩手综合征。

6.5  卒中后头痛

有研究者认为卒中后头痛的潜在机制是刺激三叉神经血管系统。卒中后头痛可能是由多种因素造成的，包括脑损伤、血管损坏或改变、继发的炎症、损伤和（或）疼痛通路的神经再支配，甚至药物治疗也可能引起头痛（如服用双嘧达莫可能与头痛有关）。

   推荐建议

（1）临床中应重视对PSP的识别和评估，注意区分PSP的各个亚型。对PSP的识别和干预可以改善患者的生活质量，减少其他卒中非运动症状的发生。

（2）诊断主要依赖于卒中病史以及卒中后出现的各种症状、临床表现综合诊断。

（3）卒中后早期进行积极、正确的康复治疗，可以预防和减少各型PSP的发生。

（4）推荐采用包括药物治疗、康复治疗、物理治疗及介入治疗、手术治疗等多学科结合的方式来综合治疗各种类型的PSP。

7  卒中相关呼吸循环症状

7.1  卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎（SAP）是卒中后最常见的并发症之一，也是急性卒中48h内最常见的发热原因。

7.2  卒中后心脏损伤

卒中发生后常表现出心肌损伤症状。急性卒中后的心脏损伤甚至死亡不仅由伴随的冠状动脉疾病引起，也有大脑和心脏之间相互作用的影响。

  推荐建议

（1）卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是SAP的重要危险因素，其他危险因素包括年龄、性别、卒中严重程度、卒中类型、卒中部位、意识水平、喂养方式、抑酸剂使用、入住重症监护病房以及合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和心房颤动病史。

（2）SAP的治疗包括积极治疗原发病、气道管理、营养支持和针对病原菌的抗感染治疗。

（3）对于SAP的高危人群，推荐采取抬高床头、吞咽训练及调整喂养方式等措施预防SAP的发生，不推荐预防性使用抗感染药物。

（4）卒中后心脏损伤通常发生在卒中后早期，主要表现为心肌梗死、心力衰竭、心律失常和心脏骤停。

（5）卒中后心脏损伤的主要病理生理机制包括交感神经过度活跃、下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫和炎症反应以及肠道菌群失调。此外，岛叶梗死也与卒中后心脏损伤相关。

（6）实验室检查可能发现心电图改变、左心室射血分数降低、室壁运动异常以及心肌损伤标志物水平升高等异常。在卒中患者的急性期管理中，需常规进行心电图、心肌损伤标志物、心脏超声检查，以早期发现心脏损伤并及时处理。

8  卒中相关皮肤病变

8.1  同时存在卒中与皮肤病的系统性疾病

（1）动脉粥样硬化栓塞：

（2）结节性多动脉炎：

（3）抗磷脂综合征：

（4）Sneddon综合征：

（5）烟雾病：

（6）网状紫癜：

8.2  可以出现卒中的神经皮肤疾病

（1）神经纤维瘤：

（2）弹性纤维假黄瘤：

（3）Fabry病：

（4）Sturge-Weber综合征：

（5）遗传性出血性毛细血管扩张症：

8.3  卒中常见的皮肤共病

（1）特应性皮炎：

（2）银屑病：

（3）天疱疮：

（4）大疱性类天疱疮：

8.4  卒中常见的继发性皮肤问题

（1）压疮：

（2）药疹：

推荐建议

（1）卒中患者容易继发压疮、药疹等皮肤问题。为了更好地诊治卒中患者，神经科医师需要与皮肤科医师加强合作。

（2）卒中患者常存在特应性皮炎、银屑病、天疱疮、大疱性类天疱疮、化脓性汗腺炎等皮肤共病。

（3）动脉粥样硬化栓塞、PAN、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、Sneddon综合征、烟雾病等可同时存在于卒中与皮肤病变患者中。

（4）神经纤维瘤、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛斯综合征等神经皮肤疾病也可发生于卒中患者。

9  卒中非运动症状的中医管理

9.1  眩晕失衡

9.2  情绪精神症状

9.3 认知障碍与痴呆

9.4 呃逆

9.5 便秘

9.6 睡眠障碍

9.7 感觉障碍

推荐建议

（1）推荐应用中医药基于辨证的基础上改善卒中患者的非运动症状，尤其对于眩晕、精神、认知和睡眠症状有效，且耐受性良好。

（2）中医药的临床干预，包括中药及非药物疗法对提高卒中患者的生活质量疗效显著，强烈推荐应用于吞咽管理、睡眠质量、生活能力方面的治疗。

（3）中医非药物疗法，包括针刺、穴位敷贴、功法的辅助协同应用，对卒中后吞咽障碍、失眠疲乏、尿失禁症状的改善有益。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《卒中相关非运动症状多学科管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国卒中杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.4.23