《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》要点

摘要

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心力衰竭患者中所占比例接近50%，住院率和病死率与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相当。为更好地掌握对 HFpEF 的认识和新进展，规范HFpEF的诊断与治疗，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组联合中国心衰中心联盟专家委员会，组织专家根据国内外最新研究结果，参考相关指南，结合我国国情及临床实践，制定了基于循证医学证据的HFpEF诊断与治疗专家共识。本共识以推荐意见的分级评估、制定及评价（GRADE）方法为基础，采用提出和回答HFpEF诊断与治疗中存在的突出问题的方式呈现科学证据和专家意见，内容涵盖了HFpEF的分型、诊断与治疗流程、病因与合并症筛查、康复管理等，可为我国临床医师早期诊治和规范化管理HFpEF提供指导。

  心力衰竭是各种原因导致心脏结构和（或）功能改变，使心脏收缩和（或 ）舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。近年来，全球各大指南均根据左心室射血分数（LVEF）将心力衰竭分为三类： 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。HFpEF是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，有不同于HFrEF的发病机制和治疗方案。

1  背景介绍

1.1   HFpEF的流行病学

  我国≥35岁人群心力衰竭患病率约为 1.3%，估计心力衰竭患者 890 万 [8]；基于 0.5 亿中国城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国≥25岁人群心力衰竭患病率约为1.1%，估计心力衰竭患者1 210万，每年新增300 万。大多数研究中 HFpEF 的比例接近 50%。HFpEF 的发生与增龄以及肥胖、高血压、糖尿病、心房颤动（房颤 ）等主要风险因素增加有关。HFpEF 患 者 的 病 死 率 与 HFrEF 相 当。

1.2  HFpEF的发病机制

HFpEF发病机制复杂，涉及多个方面：

（1）系统性炎症：

（2）利钠肽不足：

（3）神经内分泌激活：

（4）代谢异常：

（5）其他机制：

HFpEF最早曾被描述为舒张性心力衰竭，但由于舒张功能不全并非这种类型心力衰竭最重要的机制，且这类心力衰竭也存在一定程度的心室收缩功能异常，故舒张性心力衰竭的命名存在很大的局限性。由于临床对HFpEF 的认识时间相对较短，以及HFpEF异质性大、病因复杂多样、临床表现缺乏特异性，目前国内外心力衰竭指南针对HFpEF的诊断与治疗均未提出系统性的证据整合和推荐意见，临床实践中HFpEF的诊断与治疗均存在较大差异。因此，规范HFpEF的诊断与治疗以及长期管理成为亟待解决的问题。

2  共识的制定过程与方法

3  相关专业术语的定义

HFrEF定义为LVEF≤40%的心力衰竭；

HFmrEF定义为LVEF为41%～49%的心力衰竭；

HFpEF定义为LVEF≥50%的心力衰；

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）定义为既往LVEF≤40%，但随访检测LVEF>40%的心力衰竭。

HFpEF的病因分型见表1。

4 证据体的证据质量分级和推荐说明

5    临床问题与推荐意见

5.1  HFpEF 诊断相关临床问题

陈述1：  患者当前或既往有心力衰竭症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件，HFpEF和HFrEF临床表现相似。

病史： 推荐关注下列临床情况：年龄>60岁、女性、心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血。

症状： 当前或既往至少有一种心力衰竭症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、纳差及双下肢水肿。

体征： 可能有或没有相应体征。推荐关注颈静脉充盈、肺部啰音、心脏听诊第三音、双侧踝部水肿。

推荐强度：GPS

陈述2：  在“陈述1”相关临床情况、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者的血清利钠肽水平[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]有助于诊断 HFpEF。HFpEF 的诊断阈值为：窦性心律患者：BNP ≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml；房颤患者：BNP≥105pg/ml 或 NT-proBNP≥365pg/ml。但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。

推荐强度：强 证据质量：B

陈述3：  HFpEF的初始辅助检查包括心电图、X线胸片、经胸超声心动图。超声心动图用于评估心脏结构和功能、心力衰竭类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF及HFimpEF）。

推荐强度：强 证据质量：C

陈述4：  对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得 E/e'≥15可诊断HFpEF。 有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg或左心室舒张末期压力（LVEDP）≥16mmHg，或负荷状态下PCWP≥25mmHg 可明确诊断HFpEF。

推荐强度：条件 证据质量：B

陈述5：  HFpEF患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等。

推荐强度：GPS

陈述6：  HFpEF的诊断流程图见图 2。

推荐强度：GPS

5.2  HFpEF 治疗相关临床问题

陈述7：  HFpEF病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在HFpEF病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。

推荐强度：GPS

陈述8：  推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。

推荐强度：强 证据质量：A

陈述9：  推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险。

推荐强度：强 证据质量：A

陈述10：  推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是LVEF较低（LVEF ≤57%）的HFpEF患者，以降低心力衰竭住院风险。

推荐强度：强 证据质量：B

陈述11：  可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性HFpEF患者心力衰竭住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能。

推荐强度：条件 证据质量: B

陈述12：  合并高血压的 HFpEF 患者可考虑使用ARNI/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以降低心力衰竭住院风险。

推荐强度：条件 证据质量：B

陈述13：  不常规推荐使用β受体阻滞剂，除非患有β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。

推荐强度：条件 证据质量：

陈述14：  不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。

推荐强度：条件 证据质量：C

陈述15：  推荐运动康复治疗以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。

推荐强度：强 证据质量：B

陈述16：  HFpEF的治疗流程图见图 3。

推荐强度：GPS

〔本资料由朱明恕主任医师根据《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2023》编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2023.4.23