《糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)》要点

 

【提要】  2012年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》在极大程度上规范了临床对糖皮质激素类药物的使用。 为进一步提高人们对糖皮质激素类药物使用的认识，结合最新临床进展，2023版对该指导原则进行了更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等多项内容。

   

  前言

2012年以宁光为组长的专家组发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，该指导原则的公布极大规范了临床对糖皮质激素类药物的使用。

为进一步提高人们对糖皮质激素类药物使用的认识，结合最新临床进展，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟的专家对该指导原则进行了更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等内容。 对该版指导原则，将进一步发布详细解读，为临床提供更具体的指导。

第一部分  糖皮质激素临床应用的基本原则

一、糖皮质激素应用

（一）药物代谢动力学特征

（二）治疗疗程和剂量

1. 治疗疗程：  （1） 冲击治疗： 大部分适用于危重患者的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等，使用一般≤５d。（2）短程治疗：适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。（3） 中程治疗：适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。 治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药。 使用一般<</span>３个月。（4）长程治疗：适用于预防和治疗器官移植后排斥反应及反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征等。 可采用每日或隔日给药。（5）替代治疗：长程替代方案。适用于原发或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症；应急替代方案。 适用于急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象；抑制替代方案。 适用于先天性肾上腺皮质增生症。

2. 给药剂量：  生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。 一般认为给药剂量可分为以下几种情况。 （1）冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.5～30mg•kg•ｄ^-１；（2）大剂量：以泼尼松为例，>１mg•kg^-１•ｄ^-１；（3）中等剂量：以泼尼松为例，0.5～1mg•kg^-１•ｄ^-１；（4）小剂量：以泼尼松为例，<</span>0.5mg•kg^-１•ｄ^-１；（5）长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5～15mg/d。

(三) 给药途径

不同制剂的糖皮质激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。 可以有多种给药途径，包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、鼻喷、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

(四) 常用糖皮质激素药物比较见表 １

二、 糖皮质激素的应用要点

(一) 糖皮质激素的全身不良反应

糖皮质激素可对多个器官系统造成不良反应，

包括：

1. 皮肤和外貌：

2. 眼：

3. 心血管系统：

4. 消化系统：

5. 血液系统：

6. 骨骼和肌肉：

7. 内分泌和代谢：

8. 神经精神症状：

9. 免疫系统：

(二) 治疗注意事项和监测

1. 治疗注意事项： （1） 在确保达到治疗目标情况下使用最小剂量和最短持续时间；（2）治疗已有的合并症，避免因合并症的存在加剧激素不良反应的发生风险；（3）药物使用期间严密监测相关不良反应，及时处理。

2. 评估并发症的危险因素：

3. 停药反应：

4. 反跳现象：

(三) 特殊人群使用

1. 儿童：

2. 妊娠期：

3. 哺乳期：

4. 新型冠状病毒感染：

(四) 糖皮质激素使用者免疫接种的注意事项

1. 长期使用糖皮质激素的患者在免疫接种时需要注意：

2. 如下患者可接种活病毒疫苗：

3. 灭活疫苗通常是安全的，在糖皮质激素治疗期间可以按照常规疫苗接种时间表进行疫苗接种，包括新型冠状病毒的灭活疫苗。

三、具糖皮质激素作用的新型制剂

第二部分  糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用

一、糖皮质激素使用适应证

二、糖皮质激素使用方法

三、药物使用注意事项

第三部分  糖皮质激素在急诊疾病中的临床应用原则

一、糖皮质激素使用适应证

糖皮质激素广泛用于各类急危重疾病的救护治疗中。 大致分为五大类疾病： （1）急性或暴发性感染，如肺炎、脑膜炎、病毒性心肌炎、脓毒性休克等；（2）自身免疫性疾病急性发作，如系统性红斑狼疮、原发性免疫性血小板减少症/ 特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等；（3）过敏性疾病重症或急性发作期，如过敏性休克、过敏性哮喘急性发作、过敏性重症药疹等；（4）内分泌急症如肾上腺危象和甲状腺危象、亚急性甲状腺炎发作期等；（5） 急性创伤性疾病，在进入休克失代偿期后，如外伤骨折、急性脊髓损伤、脂肪栓塞综合征等。

二、 糖皮质激素使用方法

危重患者的抢救实施短期冲击剂量治疗，以泼尼松为例，一般500～1000mg/d，静脉给药。 疗程多小于５d，根据临床情况迅速停药或逐渐减量后撤药。 减量期间剂量选用1～4mg•kg^-１•ｄ^-１，一般不超过5～7d。

三、 药物使用注意事项

1. 在大剂量或冲击剂量使用时，可能诱发致命性感染。建议一旦有相关感染证据及时加用抗生素。

2. 建议常规加用胃黏膜保护剂或抑酸药以预防消化性溃疡的发生。

3. 尽量缩短激素使用疗程，以避免发生激素的全身不良反应。

4. 注意停药反应。

第四部分  糖皮质激素在内分泌疾病中的临床应用原则

一、慢性肾上腺皮质功能减退症

(一) 糖皮质激素使用方法

首选氢化可的松，分次给药。 每天口服氢化可的松(15～25mg)或醋酸可的松(20～35mg)，分2次或3次，最高剂量在早晨醒来时给予，第2次在午餐后2ｈ给予或午餐和下午分3次给予。 依从性较差患者可以每日口服1次或2次泼尼松龙(3～5mg/d)，作为氢化可的松的替代治疗。

（二）药物使用注意事项

1. 当急性病患者存在如下症状或体征表现时，如容量减少、低血压、低钠血症、高钾血症、发热、腹痛、色素沉着过度和低血糖，需考虑原发性肾上腺皮质功能减退的可能。

2. 糖皮质激素替代治疗的临床评估包括体重、血压、糖脂代谢、电解质等水平、糖皮质激素过量症状(全身相关的不良反应)。 替代剂量的判定不能简单地依据实验室检测(血尿皮质醇水平)结果，而应参照临床评估指标进行调整。

3. 所有确诊为醛固酮缺乏症的患者接受盐皮质激素替代治疗，根据嗜盐程度、体位性低血压或水肿等表现和血电解质水平调整盐皮质激素剂量。

4. 患者须充分了解疾病的性质，终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，并了解在有应激情况时药物加量。

5. 垂体前叶功能低下，首先应用糖皮质激素替代治疗。 其次，考虑甲状腺激素等激素补充。 全面评估后调整相应激素剂量，长期维持。

二、肾上腺皮质危象

(一) 糖皮质激素使用方法

1. 在高度怀疑肾上腺危象的患者中，在诊断试验结果未出情况下，即可开始适当剂量的氢化可的松静脉注射治疗。 静脉100mg(儿童50mg/m²)氢化可的松治疗，然后进行适当的液体复苏和200mg(儿童50～100mg/m²)氢化可的松24ｈ静脉持续注射或分成50mg(儿童12.5～25mg/m²)每6ｈ静脉滴注。

2. 如果氢化可的松无法获取，可用泼尼松龙作为替代。 在没有其他糖皮质激素可用的情况下最后考虑使用地塞米松。

(二) 药物使用注意事项

1. 其他对症处理，包括纠正脱水和电解质紊乱，预防和治疗低血糖，处理感染等诱因；禁用吗啡、巴比妥类药物。

2. 指导患者在遇应激情况时，在医师指导下增加剂量。

3. 肾上腺皮质功能减退患者围手术期为避免危象发生，须在术前全面了解糖皮质激素的应用史、HPA轴的抑制程度、手术类型和持续时间。对于接受大型手术患者，在手术当日停用口服糖皮质激素，于麻醉前静脉给予氢化可的松100mg，麻醉后每8ｈ静脉给予100mg维持24ｈ，从术后第1天起每日依次减量50％直至维持剂量。 中型手术，在手术当日停用口服药物，于麻醉前静脉给予氢化可的松50～75mg， 麻醉后每8ｈ 静脉给予50mg 维持24ｈ，从术后第1天 起每日依次减量50％直至维持剂量。

三、 先天性肾上腺皮质增生症

(一) 糖皮质激素使用方法

成年患者首选地塞米松治疗，初诊者剂量1.5～2.25mg/24ｈ，从服用可的松改为地塞米松者，可从0.75mg/24ｈ开始服用，稳定后改为维持量0.25～0.75mg/24ｈ，服药时间以每晚睡前为宜。

(二) 药物使用注意事项

1. 对有失盐表现的患者特别是婴幼儿，应及时加用盐皮质激素和氯化钠补充剂。

2. 失盐型及所有女性患者均应行激素终身替代治疗。

3. 糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、17-羟孕酮(17-OHP)等类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。

4. 常规补充钙剂。

5. 激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，激素用量增加，预防肾上腺皮质危象发生。

四、 甲状腺危象

(一) 糖皮质激素使用方法

氢化可的松50～100mg，每6～8ｈ 静脉滴注1次；或地塞米松2mg，每6～8ｈ 静脉滴注1次，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停用。

(二) 药物使用注意事项

1. 甲状腺危象的诊断依据是在有明确的甲状腺功能亢进症证据(实验室检查结果)的基础上，所伴发的危及生命的严重症状，如高热、心血管功能障碍、精神状态改变等。

2. 甲状腺危象的治疗除糖皮质激素外，抗甲状腺药物(ATD) 治疗，去除和治疗诱发因素，以及对症和支持治疗均非常重要。

五、甲状腺眼病

(一) 糖皮质激素使用方法

1. 中重度患者如处于活动期者(活动性评分≥３分)，静脉糖皮质激素治疗是首选治疗方案。严重的中重度活动性TED患者(持续/ 不持续的复视，严重的眼球突出，严重的软组织受累)可以选择甲泼尼龙7.5ｇ方案(输注0.75ｇ/周×6周，接着0.5ｇ/周×6周，总疗程12周)。

2. 重症患者[(如甲状腺功能障碍性视神经病变(DON)]，可予以甲泼尼龙500～1000mg 静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次。

3. 球后注射，不作为常规推荐。

(二) 药物使用注意事项

1. 若患者在接受IVMP治疗6周时反应较差，应考虑停止激素治疗并评估其他疗法。

2. 威胁视力的甲状腺眼病多因dON和(或)角膜损伤所致，需立即治疗。

3. 轻度甲状腺眼病患者以控制甲状腺功能为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效。 观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)》编写〕

（本指导原则刊登于《中华内分泌代谢杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.4.21