《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）》要点

随着内镜和内镜超声（EUS）检查技术的发展与成熟，以及居民健康意识的增强，消化道黏膜下肿瘤（SMT）的检出率大幅提高。规范化内镜微创治疗SMT可以改善SMT病人生活质量、减轻家庭和社会负担、节约国家医疗资源，2018年由复旦大学附属中山医院牵头，制定了SMT 内镜诊治共识意见——《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》。为了更好地服务临床，结合国内外内镜诊疗的新理念、新技术、新经验，制定新的消化道SMT内镜诊治专家共识已迫在眉睫。

1  共识更新流程

2  关键问题及推荐意见

2.1  流行病学特征

问题1： SMT在消化道不同部位的发病率和病理学类型

（1）SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是消化道SMT最好发部位。（2）SMT的组织病理学类型复杂，但大多为良性病变，仅少部分SMT表现为恶性。

2.2  术前检查和评估

2.2.1  问题2： 单独使用常规白光内镜的评估效果

常规白光内镜用以观察病变位置、大小、活动度、隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂出血情况，无法提供病变性质和来源相关信息，不推荐单独使用常规白光内镜作为SMT的术前检查。

2.2.2  问题3： 白光内镜联合EUS的评估效果

EUS可以在常规白光内镜的基础上提供病变的内部回声、来源、异质性、生长方式和血管的关系等，可以初步提供病变的良恶性信息；推荐所有SMT病人在自愿的前提下常规采用白光内镜结合内镜超声（EUS）作为术前检查。

2.2.3  问题4： 其他影像学检查的评估价值

（1）通过CT和MRI对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，对怀疑具有潜在恶性，或瘤体较大（直径＞2cm）的SMT，建议CT和MRI评估。（2）EUS弹性成像和对比增强的EUS（CE-EUS）作为新兴的鉴别GIST的检查手段，是具有发展前景的诊断模式，常规检查中不做推荐。

2.2.4  问题5： SMT 的活组织病理学检查的必要性和评估效果

（1）不推荐对可通过常规内镜结合EUS确诊的良性SMT，如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等进行组织取样。（2）对怀疑恶性的病变，或常规内镜结合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，可采用EUS引导下细针穿刺吸取术（EUS-FNA）或 EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNB）、黏膜切开活检（MIAB）等进行活组织取样从而进行术前病理评估。（3）鉴于EUS-FNA穿刺的局限性和后续对内镜切除手术的影响，对于符合内镜下手术适应证，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可在内镜治疗技术成熟的单位，由具丰富经验的内镜医师直接内镜下切除，无须获取术前病理学诊断。

3  SMT的内镜下治疗

3.1  问题6： 内镜治疗SMT的原则

（1）治疗原则：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。（2）完整切除原则：完整切除肿瘤可以最大限度的降低肿瘤残留和复发风险。因此，内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整。

3.2  问题7： 内镜治疗SMT的适应证和禁忌证

3.2.1  内镜下切除的适应证 （1）对于术前检查怀疑或活检病理学检查结果证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤直径≤2cm 疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；对于肿瘤直径＞2cm的疑似低风险的GIST，术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由具丰富经验的内镜医师开展内镜下切除。（2）有症状（如出血、梗阻）的SMT。（3）术前检查怀疑或病理学检查结果证实良性、但病人不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的病人。

3.2.2  内镜下切除的禁忌证 （1）明确发生淋巴结或远处转移的病变。（2）对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT，为获取病理需检查结果大块活检，可视为相对禁忌证。（3）经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。

3.3  问题8： 内镜切除方式的选择

（1）内镜圈套切除术。对于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内、且通过圈套器可以一次性完整切除的SMT，可采用内镜圈套切除。（2）内经黏膜下挖除术（ESE）。对于直径≥2cm的SMT或术前EUS和CT等影像学检查确定肿瘤突向腔内，内镜圈套切除困难的SMT，可行ESE。（3）经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）。对于食管、贲门、胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的固有肌层来源SMT，横径≤3.5cm者，STER可作 为首选的治疗方式。（4）内镜全层切除术（EFTR）。对于难以建立隧道部位的SMT或肿瘤最大横径＞3.5cm不适合STER者，肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离的者可选用EFTR进行内镜下治疗。

3.4  问题9： 操作相关并发症定义和处理

3.4.1  术中出血

3.4.2  术后出血

3.4.3  迟发性穿孔

3.4.4  气体相关并发症

3.4.5  消化道瘘

3.5  问题10： 内镜治疗报告的书写规范

术者应及时书写操作报告，详细描述操作过程中的发现和治疗方法、步骤及结果，如有必要还应描述操作过程中出现的特殊情况。

（1）对病变的描述：

（2）操作过程的详细记录：

（3）术中特殊情况、特殊操作的描述：

3.7  问题12： 术后标本的处理规范

术后对整块切除的标本进行冲洗和展平等处理，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、SMT的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度、包膜完整程度 等），再将标本浸泡于甲醛进行下一步病理学检查。

3.8  问题13： SMT治疗后的内镜随访策略选择

术后病理学诊断是明确SMT性质的金标准，而内镜下完整切除SMT是准确充分病理学评估的基础。病理学最终诊断后，根据不同病理类型和切除的完整性选择不同的处理方式（图1）。

3.8.1  良性病变

3.8.2  无恶性潜能SMT

3.8.3  低恶性潜能SMT

3.8.4  中-高恶性潜能SMT

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《中国实用外科杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.4.17