《中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南（2022精简版）》要点

 

摘要　 甲状腺癌（TC）是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤。既往的30年中，全球范围内TC发病率大幅增加，成为十大恶性肿瘤之一。如何对TC进行筛查、诊断、规范化治疗，如何对持续/复发/转移性TC基于多学科会诊（MDT）客观评估地系统性整合治疗，以及规范、有效的治疗后动态评估及系统随访，将是提高中国TC 患者生存率、改善生存质量的重要保证，也是甲状腺领域专家肩负的重要责任。为了更好地推动中国TC的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》。本指南涵盖不同病理类型TC的疾病管理，包括甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌，旨在为中国TC的规范化诊治提供指导与参考。

 

甲状腺癌（TC）已成为国内外增长最快的恶性肿瘤，跃居十大恶性肿瘤之一，女性更是居前5位，成为各界关注的热点和焦点。为了更好地推动中国TC的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》。

1　流行病学

TC起源于甲状腺D滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞。滤泡细胞源性TC包括乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、低分化癌（PDTC）和未分化癌（ATC）、滤泡旁细胞源性TC即髓样癌（MTC）。PTC占所有TC的 80%～85%，FTC占 10%～15%，PDTC和ATC约<2%，MTC占甲状腺恶性病变的1%～5%。

不推荐对普通人群常规行TC筛选，对TC高风险人群（童年有辐射暴露史、遗传综合征病史者及其一级亲属、MEN-2及其一级亲属、携带胚系RET基因变异 MTC的一级亲属等）建议行TC筛查。

2　诊断

2.1  临床表现

大多数TC患者无明显临床症状。部分由于结节或颈淋巴结肿大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸/吞咽困难等。

2.2  影像学诊断

2.2.1  超声检查   怀疑TC均应行颈部超声检查。

2.2.2  其他影像诊断   在评价TC的作用CT、MRI可辅助评估TC原发病灶、颈淋巴结的病变范围及与周围重要器官关系。

2.3  实验室诊断

术前应行甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）及甲状腺抗体检测，并作为动态监测的基线评估，怀疑 TC 患者术前常规检测血清降钙素（Ctn）对 MTC 进行鉴别筛查，Ctn 升高或考虑 MTC 应同时检测癌胚抗原（CEA）。

2.4  穿刺

超声引导下细针穿刺（FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法。

2.5  分子检测

经 FNAB 仍不能确定甲状腺结节的良恶性，可检测分子标记物BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及进行基因联合检测等，能提高确诊率。

2.6  人工智能

基于大量超声图像训练的人工智能模型可以辅助 TC 的诊断。

3　治疗

3.1　TC多学科整合诊疗原则

3.2  TC的治疗目标

DTC和MTC总体治疗目标是改善总生存期（OS），降低疾病复发和转移风险，实现准确的疾病分期和风险分层，合理选择治疗方案，减少并发症、提高生存率。

3.3  外科治疗

外科治疗是TC最核心的疗法，也是绝大多数患者唯一的根治手段。

3.3.1  DTC的外科治疗

3.3.2  MTC的外科治疗

3.3.3  ATC的外科治疗

3.3.4  腔镜/机器人甲状腺外科技术在 TC 中的应用

3.3.5  TC手术并发症的处理

3.3.6  DTC合并其他甲状（旁）腺疾病的治疗

3.4  术后评估

3.5  DTC 术后¹³¹I治疗

DTC术后¹³¹I治疗分为清灶治疗、辅助治疗和清甲。辅助治疗可选择性用于无影像学异常而生化可疑疾病，以及对高风险特征存在潜在复发风险进行预防性治疗。

3.5.1 术后¹³¹I 治疗前的准备

¹³¹I 治疗前应保持低碘状态 2～4 周，避免使用影响碘摄取或代谢的药物；应停用L-T4 或使用rhTSH 使血清TSH升高至>30mU/L；并指导辐射安全防护，育龄期妇女须排除妊娠。

3.5.2  ¹³¹I治疗的剂量决策   

推荐清甲的¹³¹I 剂量为30～50mCi，若残甲较多等，可予较高剂量（100mCi）；辅助治疗的¹³¹I剂量为 50～150mCi；清灶治疗的¹³¹I剂量为 100～200mCi，鼓励基于评估及病灶吸收剂量的个体化治疗剂量。

3.5.3  ¹³¹I 再次治疗的时机  

推荐对¹³¹I 治疗的血清学（Tg/TgAb）及影像学疗效反应进行客观评价，作为后续¹³¹I治疗与否的依据。对清灶治疗后评估为SIR者，若病灶仍摄碘，但无法手术根治且前次¹³¹I 治疗有效时，可行再次¹³¹I治疗。

3.5.4  碘难治性甲状腺癌   

放射性碘治疗抵抗DTC（RAIR-DTC）的界定需多学科整合判断，RAIR-DTC的判断预示患者从后续单一¹³¹I治疗获益的概率降低，建议TSH 抑制剂治疗后进行主动监测随访。

3.6  术后内分泌治疗

3.6.1  DTC术后TSH抑制治疗   TSH抑制治疗基于肿瘤初始复发风险、不良反应风险和疗效反应分层，设立TSH 的个体化目标。

首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂，早餐前 60 min空腹顿服，与可能干扰 L-T4 吸收和作用的食物和补充剂间隔4h以上。

3.6.2  妊娠期和产后阶段DTC的TSH抑制治疗

3.6.3  PDTC、MTC 和 ATC的术后甲状腺素治疗  PDTC、MTC 和 ATC 术后甲减者应行甲状腺素替代治疗，维持 TSH于正常范围。

3.6.4  甲状腺术后甲旁减的治疗

3.7  放疗

对无法手术的局部病灶，不摄碘或碘治疗疗效不佳者，可行外放疗。

3.8  非手术治疗

主要为热消融和经皮酒精注射治疗等。不推荐将热消融技术作为治疗 PTMC 的常规手段。对满足条件的 PTMC，不反对开展前瞻性临床研究。

3.9  系统治疗

3.9.1  RAIR-DTC 靶向治疗

3.9.2  MTC 的靶向治疗

3.9.3  ATC 的靶向治疗

3.10  化疗

对DTC、MTC不建议常规化疗；对无其他选择的转移性ATC建议化疗。

3.11  免疫治疗

在DTC和MTC治疗中不建议常规使用免疫治疗。具有 PD-L1高表达的c期ATC，在无其他适用靶向药物时可选择免疫检查点抑制剂。

3.12  中医药治疗

4　TC 的康复与随访

TC治疗后康复主要包括身体和心理的康复。

4.1  DTC的随访监测

对DTC应行长期随访、动态评估。

4.2  MTC的随访监测

初次手术后3个月应检测Ctn及CEA水平，评估手术疗效，低于检测水平以下者，可随访观察，间隔可为 6～12个月。

4.3  系统治疗后的疗效评估

接受系统治疗患者，应定期进行疗效评估，并根据肿瘤进展、稳定或缓解与否制定后续系统治疗方案。

4.4  主动监测在TC中的应用

主动监测（AS）即DTC确诊后不立即手术而先随访观察，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。AS主要用于：1）极低危甲状腺 PTC；2）合并其他疾病需优先治疗；3）预期寿命较短；4）部分无法手术的晚期 DTC，瘤灶长期稳定，随访无进展征象。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南（2022 精简版）》编写〕

（本指南刊登于《中国肿瘤临床》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                        2023.4.18