《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识》（2023）要点

【摘要】　 原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病。妊娠合并ITP患者病情可随妊娠的进展而加重，导致妊娠期及分娩期出血风险增加，部分妊娠合并ITP患者分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。规范管理妊娠合并ITP可以有效降低ITP患者的出血险，改善母儿结局。但因妊娠合并ITP发生率较低，缺乏高质量的循证医学证据，临床存在诊疗不规范及过度诊疗现象。为进一步规ITP的妊娠期管理，中华医学会妇产科学分会产科学组组织多学科专家，在参照国内外相关指南的基础上，共同讨论制定本共识，旨在为我国妊娠合并ITP的诊治提供指导性意见。

原发免疫性血小板减少症（ITP），既往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。ITP以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，临床表现为无症状性血小板减少、皮肤黏膜出血以及重要器官出血。ITP的主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。妊娠合并ITP的发生率约为 8/100 000，部分患者为妊娠期首次诊断。ITP患者在妊娠期病情易加重，严重者可导致母体器官自发出血，部分ITP孕妇分娩的新生儿可发生新生儿血小板减少症。

一、ITP患者妊娠前的评估及咨询

对于妊娠前已诊断的ITP患者，应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。推荐11既往诊断ITP的患者妊娠前应由血液科医师重新评估病情，并进行孕前咨询。妊娠前应充分告知妊娠期ITP病情可能加重的风险，新生儿可能发生血小板减少症。

二、ITP在妊娠期的诊断及鉴别诊断

ITP的诊断是临床排除性诊断，其缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标，需通过病史、临床表现及相关检查排除其他原因所致的血小板减少。

ITP的诊断要点包括：  （1）至少连续2次血常规检查显示血小板计数减少；（2）外周血涂片镜检显示血细胞形态无明显异常；（3）脾脏一般不增大；（4）骨髓穿刺检查细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；（5）排除继发性血小板减少性疾病，如自身免疫性疾病、感染、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（包括再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、普通变异型免疫缺陷病、慢性肝病、脾功能亢进、甲状腺疾病及疫苗接种相关的血小板减少等；血小板消耗性减少；药物诱导的血小板减少；假性血小板减少；先天性血小板减少等。妊娠期需进一步排除与妊娠相关的血小板减少性疾病，包括妊娠期血小板减少症（GT）、妊娠期高血压疾病以及血栓性微血管病，如溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征（HELLP综合征）、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及溶血性尿毒症（HUS）等。

推荐21  妊娠期血小板减少的诊断标准为血小板计数<100×10⁹/L。

推荐22  ITP在妊娠期的诊断为排除性诊断，对妊娠期血小板减少者建议行相关病因学检查。

推荐23  妊娠期孤立性血小板减少的主要病因为ITP或GT，应根据既往病史、血小板减少发生的孕周、减少的程度及分娩后新生儿及产妇血小板计数的变化进行鉴别诊断。

三、妊娠合并ITP的病情监测及治疗

ITP患者的妊娠期管理需要产科与血液科医师共同参与进行高危保健，ITP患者在妊娠期的病情评估、监测及治疗均需要在血液科医师的指导下进行。

（一）妊娠合并ITP的病情评估及监测

（二）妊娠合并ITP的治疗指征及方案

1. 一线治疗：  一线治疗药物为糖皮质激素及IVIg。药物的选择应考虑到患者的血小板计数、是否伴发出血症状以及患者的个体情况。

（1）糖皮质激素：推荐使用口服泼尼松或泼尼松龙。

（2）IVIg：可抑制自身抗体产生，阻断巨噬细胞表面Fc受体而降低血小板清除率，减少血小板破坏。

2. 二线治疗：  对于一线治疗失败的ITP患者，可采取的进一步治疗措施包括：（1）糖皮质激素联合IVIg：可作为二线治疗方案首选，对部分难治性ITP 患者仍然有效，药物使用剂量同一线治疗。（2）重组人血小板生成素（rhTPO）：使用剂量为300U·kg^-1·d^-1，皮下注射，持续14d。难治性ITP孕妇（n=31）的单臂研究显示，rhTPO的治疗有效率可达70%。但目前仍缺乏妊娠期使用rhTPO的安全性证据，建议仅在糖皮质激素联合IVIg治疗无效时、血液科与产科医师充分评估病情后于妊娠晚期使用。（3）其他：包括抗D免疫球蛋白、脾切除、TPO受体激动剂及利妥昔单抗等，基于上述药物及治疗方式在妊娠期应用的报道有限，安全性及有效性尚未充分证实，结合相关文献及指南，本共识不推荐作为难治ITP患者的常规应用，但可根据情况，在有治疗经验的医疗机构，权衡风险与继续维持妊娠获益的情况下谨慎应用。

3. 输注血小板：

4. 紧急治疗：

5. 治疗效果判断：

推荐31  ITP患者的妊娠期管理需要产科与血液科医师共同参与，病情的评估需综合血小板计数、血小板下降的速度、出血评分及对治疗的反应等方面。

推荐32  ITP 患者妊娠早期以血小板计数<20×10⁹/L、妊娠中晚期以血小板计数<30×10⁹/L或有出血症状作为治疗指征。

推荐33  妊娠合并ITP患者的一线治疗药物为糖皮质激素及IVIg。糖皮质激素治疗以泼尼松0.25～0.50 mg·kg^-1·d^-1为起始剂量，建议妊娠早期不超过0.25mg·kg^-1·d^-1，妊娠中晚期不超过0.50mg·kg^-1·d^-1。IVIg 常用剂量为400mg·kg^-1·d^-1，连续3～5d。

四、妊娠合并ITP患者围分娩期处理

1. 围分娩期治疗：

2. 分娩时机及方式：

3. 分娩时麻醉方式的选择：

推荐41  妊娠晚期可根据患者血小板计数及产科情况给予泼尼松或IVIg治疗以进一步升高分娩前的血小板计数。

推荐42  根据产科指征选择分娩方式。阴道分娩者建议血小板计数>50×10⁹/L；实施椎管内麻醉者建议血小板计数>70×10⁹/L。

五、ITP 孕妇分娩的新生儿的血小板监测及疫苗接种

推荐 51  ITP患者分娩的新生儿出生后应常规进行血小板计数的监测。

六、ITP孕妇的母乳喂养问题

目前认为，孕妇在妊娠期接受糖皮质激素或IVIg治疗对产后哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。2020年美国风湿病学会指南认为，泼尼松用量≤20mg/d 的产妇，母乳对新生儿的影响较小；当泼尼松用量>20mg/d时，建议弃去服药后4h内的乳汁，服药4h后再哺乳。如果母乳喂养新生儿出现严重的血小板减少症且持续1周，建议暂停母乳喂养一段时间以观察血小板有无上升趋势。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发免疫性血小板减少症妊娠期诊治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华妇产科杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.4.19