《胆管癌光动力治疗临床应用技术规范专家共识》（2023）要点

 

摘要  光动力治疗（PDT）是一种有效的肿瘤微创治疗手段，可联合胆管支架、胆道外引流、化疗等全身治疗方法治疗胆管癌，主要适用于不可手术切除胆管癌的治疗和术后肿瘤残留或局部复发的辅助性治疗，可有效控制肿瘤局部进展、解除胆道梗阻、改善患者生活质量、延长生存期，具有微创、精准及可重复等优点。目前用于胆管癌PDT的临床循证医学证据有限，缺乏临床诊疗技术规范和共识。中华医学会外科学分会外科手术学组、中华医学会外科学分会胆道外科学组及中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织相关专家，对其适应证、禁忌证、技术操作规范、疗效评价及并发症处理等进行讨论，并达成共识，旨在为PDT在胆管癌治疗中的临床应用提供参考。

 

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，可发生在胆道的任何节段，5%～10%位于肝内，60%～70%位于肝门部，20%～30%位于肝外，患者的5年平均生存率为5%～10%。即使是根治性切除后，复发率仍为50%～76%。光动力治疗（PDT）是利用光敏剂在肿瘤等增殖活跃的细胞中的选择性摄取和聚集，并在特定波长激光的作用下产生光动力效应的一种局部治疗方法。其作用机制为光敏剂介导的和氧分子参与的能量和（或）电子转移，在病变组织内产生具有细胞毒性的活性氧（如氧自由基和单态氧），引起肿瘤等靶细胞的凋亡和（或）坏死；PDT还可作用于肿瘤的微血管，引起微血管收缩和血栓形成；同时可诱导多种免疫细胞的活化，增强免疫细胞的肿瘤杀伤效应。目前，PDT已成为一种有效的肿瘤微创治疗手段，可用于多种癌前病变和恶性肿瘤的治疗，尤其是各种空腔器官的肿瘤。与化疗、放疗不同，PDT是一种肿瘤特异性治疗方法，具有创伤小、全身毒性低、组织选择性高、重复治疗不会产生耐药性和保留器官功能等特点。光敏剂在局部或全身应用后选择性积聚在病变组织中，在一定波长的光的照射下启动激活过程，光敏剂从基态被激发为单重态，并在短时间内通过非辐射衰变或发出荧光回到基态，或通过系间跨越形成激发三重态。基于PDT的作用原理，光敏剂、光和分子氧是PDT的三大要素。光敏剂能否被激发、吸收光能量大小、光源对肿瘤组织穿透性均依赖于激发光波长。在PDT中，肿瘤局部光敏剂浓度与光的剂量决定了肿瘤的PDT效果，而肿瘤与瘤旁正常组织的光敏剂浓度比决定了PDT是否会对瘤旁正常组织造成损伤。基态光敏剂吸收光子能量跃迁至三重态，而后生成具有细胞毒性的活性氧，因此，分子氧是PDT必不可少的反应基底物，组织中的氧含量对PDT效果非常重要。PDT能最大程度地选择性杀伤肿瘤等靶细胞、减少正常细胞的损伤，这是PDT治疗胆管肿瘤的基础。

目前胆管癌的PDT方案包括联合支架置入、联合化疗、术后辅助治疗和新辅助治疗等。对不可切除的胆管癌进行PDT，可控制肿瘤局部进展，改善生活质量，延长生存期，降低不良反应的发生率。PDT是一个有前景的胆管癌治疗方法，局部有效的PDT和（或）化疗等全身治疗的优化组合，可能成为不可切除胆管癌的一线治疗方式。但目前用于胆管癌PDT治疗的临床循证医学证据非常有限，主要来自国外小样本病例系列研究，缺乏临床诊疗技术规范和共识。

1  制订原则

2  适应证

2.1  晚期胆管癌　

综合评估为无法手术切除或拒绝手术的胆管癌患者可行PDT，主要包括肝门部胆管癌和远端胆管癌。

2.2  早期胆管癌　

对于部分高龄、合并有多种基础疾病、无法耐受根治性手术切除的早期胆管癌（如TisN0M0期、T1N0M0期远端胆管癌）患者，PDT可有效清除局部病灶。

2.3  胆管癌癌前病变　

胆管癌的癌前病变包括胆管上皮内瘤变、胆管内乳头状肿瘤、胆管黏液性囊性肿瘤、胆管内管状或管状乳头状肿瘤。对于手术切除后胆管切缘的病理学检查结果提示胆管上皮内瘤变的患者，术后可选择辅助性PDT。

胆管内乳头状肿瘤是一类少见的胆道肿瘤，对于无法耐受手术切除或拒绝手术的患者，PDT可有效清除局部病灶，改善梗阻症状，降低胆红素水平。

推荐1：  PDT可用于无法手术切除胆管癌患者的治疗，包括肝门部胆管癌、远端胆管癌，使胆管腔内肿瘤细胞坏死、脱落，具有疗效确切、安全性高的优点（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

推荐2：  PDT用于胆管癌术后切缘阳性或局部复发患者的辅助性治疗，可获得更好的生存效果（证据等级：低；推荐强度：一般推荐）。

推荐3：  对于部分高龄、合并有多种基础疾病、无法耐受根治性手术切除或拒绝手术切除的早期胆管癌或癌前病变患者，PDT可有效清除局部病灶（证据等级：极低；推荐强度：一般推荐）。

3  禁忌证

对光敏剂过敏；有严重或未控制的心血管疾病及肺部疾病，或各种原因导致的生命体征不平稳；有明显凝血功能障碍；有血卟啉病或合并其他因光照而加重的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等；患者处于恶病质状态，预计生存期<3个月；合并中度、重度急性胆管炎（TG18）；近期有胆道出血史；孕妇及哺乳期妇女慎用。

4  术前检查和评估

4.1  对医院及医师的要求　

PDT的应用需通过各级卫生健康委员会医疗技术临床应用准入审批，实施PDT的医师必须取得执业医师资格证，同时经过激光PDT专业培训方可开展。

4.2  术前常规检查与准备　

4.2.1  术前常规检查

实验室检查： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、炎性细胞因子（IL-6、肿瘤坏死因子-α）、胆道肿瘤相关肿瘤标志物（血清CA19-9、癌胚抗原、CA125）等。

心肺功能检查： 心电图、超声心动图、胸部CT检查、肺功能检查等，必要时完成心肌酶谱、肌钙蛋白、冠状动脉CT血管造影等检查，以进一步评估心功能。

影像学检查： 增强和特殊加权像的CT、MRI可评估原发肿瘤位置、大小，以及肿瘤与血管、胆管的关系，是否有肝内卫星灶和远处转移、是否存在淋巴结转移，有条件者可行三维重建，进一步明确肿瘤的范围、大小、体积，与周围血管的关系。磁共振胰胆管造影（MRCP）是评估胆管癌的重要无创方法，可清晰地评估胆道系统，了解胆管梗阻部位及管周浸润情况。

IDUS： 每次PDT前，可选择行IDUS检查，使探头最大限度接近病灶，用于测量肿瘤的长度及厚度，明确肿瘤与相邻门静脉、肝动脉及分支血管的关系，有助于指导PDT方案的个体化制定。

胆道镜检查： 部分术后有窦道途径的患者，胆道镜直视下可明确肿瘤的位置、大小、范围等。

有创检查： 对于需要术前减黄的胆管癌，ERCP和PTBD可直接对胆管进行造影，并行胆管支架置入减黄。

病理组织学和（或）细胞学检查：

4.2.2  术前评估与讨论

在PDT实施前应进行全面的术前评估，包括多学科讨论、PDT的安全性评估和PDT方案的讨论及营养状况评估。建议术前常规行多学科讨论，无法获得或无病理学诊断的患者需经多学科讨论进一步明确诊断，同时确定肿瘤的准确分期，是否需要术前减黄，可能发生的并发症及风险规避方法，以及讨论PDT术后是否需化疗、免疫治疗及靶向治疗。

4.2.3  手术室准备

4.3  光动力设备调试

4.4  光敏剂的输注

目前国内外已批准临床应用或进入临床试验的光敏剂有20余种。国内已批准进入临床试验的光敏剂有多替泊芬、血卟啉醚酯、舒他兰锌、仿制HPPH等，而血卟啉注射液是目前唯一获我国国家食品和药品监督管理总局批准用于肿瘤PDT的光敏剂，多年临床应用已经证明其安全性和有效性，本文中涉及的光敏剂均为血卟啉注射液。

4.5  ERCP等设备的准备

胆管癌PDT通常在X线透视下或胆道镜直视下进行，激光照射治疗前常规检查X线透视机、十二指肠镜、胆道镜主机等是否正常运行。

4.6  患者的准备

4.6.1  常规准备

4.6.2  签署知情同意书

4.6.3  PDT病房的准备及避光宣教

推荐4：  PDT的应用需要通过各级食品和药品监督管理局医疗技术临床应用准入审批，实施PDT的医师必须取得执业医师资格证，同时经过激光PDT专业培训（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

推荐5：  拟行PDT的胆管癌患者，建议在治疗前常规进行活检获得病理学诊断。术前常规行

多学科讨论，确定疾病的准确分期、是否需要术前减黄、可能发生的并发症及风险规避方法，以及是否联合化疗、免疫治疗、靶向治疗等。根据病灶的大小、范围和邻近组织的关系，明确照射范围，选择合适长度的柱状光纤、规划光纤路径和确定光照参数。选择柱状光纤长度时，照射范围需超过病灶边缘0.5～1.0cm，使其充分覆盖病灶（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

推荐6：  PDT前胆红素水平较低是PDT患者生存率提高的影响因素，胆红素水平<51.3μmol/L（3mg/dL）后再行PDT的效果更好。对于重度黄疸、合并胆管炎的患者，应先减黄控制感染，择期行PDT（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

推荐7：  术前营养状况不佳的胆管癌患者，术后并发症发生率较高。重度营养不良患者建议术前给予营养支持后再行PDT（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

5  PDT方案与操作步骤

5.1  晚期胆管癌的PDT

5.1.1  不可切除胆管癌的PDT

推荐8：  PDT联合胆管支架置入用于不可手术切除胆管癌的治疗，可降低术后胆红素水平，改善患者的生活质量，延长患者的生存期（证据等级高；推荐强度：强烈推荐）。

推荐9：  不可手术切除胆管癌PDT的光照参数范围建议选择能量密度为120～270J/cm²，功率密度为100～300mW/cm²，照射时间为900～1800s（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

5.1.2术后辅助性PDT

推荐10：  胆管癌术后辅助性PDT可经PTC途径或ERC途径进行，两种途径均是安全和可行的。部分患者术中预留了胆管支架引流管，可优先选择经支架管形成的窦道途径置入胆道镜进行PDT（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

5.1.3  新辅助PDT

推荐11：  对于初始不可切除或交界可切除的胆管癌，可通过多种系统或（和）局部PDT，缩小原发肿瘤的体积，有望提高胆管癌R0切除率，降低肿瘤局部复发率（证据等级：极低；推荐强度：一般推荐）。

5.2  早期胆管癌和癌前病变的PDT

6  疗效评价

胆管癌PDT后的疗效评估应每3个月进行1次，评价指标包括胆红素、白蛋白、胆管癌相关肿瘤标志物、炎性细胞因子（IL-6、肿瘤坏死因子-α）、生存时间、Karnofsky评分、并发症、影像学评估（超声、CT、MRI、MRCP）肿瘤的大小、侵犯程度、血供、是否发生转移等。

7  术中及术后并发症防治

7.1  光敏反应

7.2  胆管炎

推荐12：  PDT后需常规放置胆管支架和（或）外引流管（ENBD管、PTBD管），以确保胆汁引流通畅和预防胆管炎。对于PDT前存在胆管炎的患者，应先控制感染，择期行PDT。所有患者应在围手术期接受抗菌药物治疗预防胆管炎的发生（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

7.3  其他不良反应

8  重复PDT

推荐13：  在确诊胆管癌后尽早行PDT及在合理周期内行多次PDT，可提高不可切除胆管癌患者的生存率（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

9  PDT与其他治疗联合应用

以吉西他滨联合铂类为主的化疗方案为晚期胆管癌患者的一线治疗选择方案。一般以临床一线化疗方案为主，多采用PDT在前、化疗在后的序贯方式。

推荐14：  PDT联合化疗能改善不可切除胆管癌的疗效，延长患者生存期；一般以临床一线化疗方案为主，建议采用PDT在前、化疗在后的序贯方式（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

从现有的研究结果来看，PDT用于胆管癌治疗，无论是局部PDT联合支架还是化疗等其他全身治疗方法，均能一定程度延长患者的生存时间。同时，PDT与传统的放化疗相比，具有不良反应少、局部症状改善明显等优点。由于PDT用于胆管癌的研究和应用起步较晚，仍有许多问题需要更大样本的临床随机对照试验研究来验证，包括量效关系的研究、与全身治疗的优化组合研究等。随着新型光敏剂的研发、PDT设备的改进及光动力学研究的深入，PDT将为胆管癌治疗提供更加广阔的前景。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《胆管癌光动力治疗临床应用技术规范专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国普通外科杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.4.16