《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》要点

 

【摘要】 为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。

 

  中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于2010年、2015年和2019年进行了更新。近3年来，国内外有关慢性HBV感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时CHB新发感染率要减少90％， 病死率减少65％，诊断率达到90％ ，治疗率达到80％。为更好地规范CHB的预防、诊断和治疗， 并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22％和15％），从而减少相关的病死率， 再次更新本指南。

一、流行病学和预防

（一）流行病学

HBV感染呈世界性流行。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1％，慢性HBV感染者为8600万例。

（二）传播途径

HB经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40％～ 50％，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和（或）体液传播。母亲的HBV DNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，母亲HBeAg阳性、HBV DNA水平高者更易发生母婴传播。 成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作（如注射、手术及口腔科诊疗操作等）和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等。 HBV不经呼吸道和消化道传播。流行病学和实验研究未发现HBV 能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。

（三）预防

1. 保护易感人群：  接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群。 乙型肝炎疫苗全程需接种3剂，按照０、16个月的程序，即接种第１剂疫苗后，在第１个月和第６个月时注射第２剂和第３剂。接种乙型肝炎疫苗越早越好。

  新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μｇ，不论母亲HBsAg阳性与否。

HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12ｈ内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），并在不同部位接种乙型肝炎疫苗。即使进行主动和被动免疫，仍有约5％～10％HBeAg阳性且HBV DNA高水平母亲所生婴儿发生HBV 感染， 其危险因素包括母亲HBeAg阳性、HBV DNA高载量、准种特征和HBx基因特征。

  成人乙型肝炎疫苗的接种剂量：对成人建议接种3剂20μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗或20μｇ重组中国仓鼠卵巢（CHO）细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μｇ）或剂次；对０、１、6个月程序无应答者可再接种1剂60μｇ或3剂20μｇ乙型肝炎疫苗，并于完成第２次接种程序后1～2个月时检测血清抗HBs。如仍无应答，可再接种１剂60μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗。

  2. 管理传染源：  对首次确定的HBsAg阳性者， 如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBsAg、抗HBs和抗HBc检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。 HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，与ALT、AST和胆红素水平无关。

应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等，禁止献血、捐献器官和捐献精子等， 并定期接受医学随访；其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。

3. 切断传播途径：  大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣的健康状况不明时，应使用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。对于HBsAg阳性的孕妇，应尽量避免羊膜腔穿刺，以保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。

推荐意见１：  对于HBsAg阴性母亲的新生儿， 应在出生后12ｈ内尽早接种10μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗，在１、6个月时分别接种第２剂和第３剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（＜1000ｇ）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第１剂乙型肝炎疫苗（A1）。

推荐意见２：  对于HBsAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12ｈ内尽早注射１剂次１00IUHBIG，同时在不同部位接种10μｇ 重组酵母乙型肝炎疫苗。在１、6个月时分别接种第２剂和第３剂乙型肝炎疫苗（A1）。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第３剂乙型肝炎疫苗后１～２个月时进行HBsAg和抗HBs检测。若HBsAg阴性、抗HBs＜10mIU/mL，可按０、１、６个月免疫程序再接种３剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。

推荐意见３：  HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿（＜2500ｇ）也应在出生后12ｈ内尽早接种HBIG和第１剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满１月龄后，再按０、１、６个月程序完成３剂次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。

推荐意见４：  新生儿在出生12ｈ 内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。

推荐意见５：  对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗的儿童，应及时进行补种。第１剂与第２剂间隔时间应≥28ｄ，第２剂与第３剂间隔应≥60ｄ（A1）。

推荐意见６：  对３剂免疫程序无应答者，可再接种１剂60μｇ或３剂20μｇ乙型肝炎疫苗，并于完成第２次接种程序后１～２个月时检测血清抗HBs，如仍无应答，可再接种１剂60μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。

推荐意见７：  意外暴露于HBV者可按照以下方法处理： 在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液， 再对伤口用等渗盐水冲洗，然后用消毒液处理（A1）。 应立即检测HBsAg、HBV DNA，３～６个月后复查（A1）。 如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者，且已知抗HBs阳性（抗HBs≥10mIU/mL）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗HBs＜10mLU/ml或抗HBs水平不详者，应立即注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种１剂乙型肝炎疫苗（20μｇ），于１个月和６个月后分别接种第２ 剂和第３剂乙型肝炎疫苗（20μｇ）（A1）。

推荐意见８：  在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一 般人群均应进行HBsAg筛查，特别是HIV感染者、MSM、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗HCV药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性（B1）。

二、病原学

HBV属嗜肝DNA病毒科，其基因组为部分双链环状DNA，编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。

三、自然史及发病机制

（一）自然史

（二）发病机制

四、实验室检查

（一）HBV血清学检测

（二）HBV病毒学检测

推荐意见９：  对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10～20IU/mL）（A1）。

（三）HBV新型标志物检测

五、肝纤维化无创检查技术

（一）血清学标志物

（二）肝脏硬度值测定（LSM）

六、影像学检查

（一）腹部超声检查

（二）CT

（三）MRI

七、病理学检查

八、临床诊断

（一）慢性HBV携带状态

患者多处于免疫耐受期，年龄较轻，HBV DNA定量水平（通常＞2×10⁷IU/mL）较高，血清HBsAg水平（通常＞1×10⁴IU/mL）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST 持续正常（１年内连续随访３次， 每次至少间隔３个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。

（二）HBeAg阳性CHB

患者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。

（三）非活动性HBsAg携带状态

患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性，HBV DNA阴性（未检出），HBsAg＜1000IU/mL，ALT和AST 持续正常（１年内连续随访３次以上，每次至少间隔３个月）；影像学检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织活动指数（HAI）评分＜4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。

（四）HBeAg阴性CHB

患者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗HBe阳性，HBV DNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。

（五）隐匿性HBV 感染（OBI）

患者血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性。在OBI患者中，80％可有血清抗HBs、抗HBe和/或抗HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有１％～20％的OBI患者所有HBV血清学标志物均为阴性，故称为血清阴性OBI。

（六）乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列１和２（病理学诊断），或１和３（临床诊断）。

1. 目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗HBc 阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性＞６个月），并除外其他病因者。

2. 肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。

3. 符合以下５项中的２项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者： 影像学检查显示肝硬化和（或）门静脉高压征象；内镜检查显示食管胃静脉曲张；LSM符合肝硬化（ALT ＜1×ULN时，LSM≥12.0kPa；１×ULN＜ALT＜５×ULN时，LSM≥17.0 kPa）；血液生物化学检查显示白蛋白水平降低（＜35g/L）和（或）PT延长（较对照延长＞３s）；血常规检查显示血小板计数＜100×10⁹／L等。

临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。 1. 代偿期肝硬化：病理学或临床诊断为肝硬化， 但从未出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等严重并发症者，可诊断为代偿期肝硬化；其肝功能多为Child-Pugh A级。 2. 失代偿期肝硬化：肝硬化患者一旦出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等严重并发症，即诊断为失代偿期肝硬化；其肝功能多属于Child-Pugh B级或C级。

（七）再代偿（re-compensation）

部分失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过抗病毒治疗可以逆转为代偿期肝硬化，即肝硬化的再代偿， 定义为在病因消除或控制的基础上，至少１年内不再出现腹水（不用利尿剂）、肝性脑病（不用乳果糖或利福昔明）、食管胃静脉曲张出血等严重并发症，伴稳定的肝功能改善。

九、治疗目标

最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（又称功能性治愈）。

十、抗病毒治疗的适应证

依据血清HBV DNA（推荐使用高灵敏度检测技术）、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗，见图１。

推荐意见10：  对于血清HBV DNA阳性，ALT持续异常（＞ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。

推荐意见11：  对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗。有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史（B1）；年龄＞30岁（B1）；无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（Ｇ≥２）或纤维化（F≥2）（B1）；有HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。

推荐意见12：  临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。

十一、NAs治疗

（一）NAs药物的疗效和安全性

1. 恩替卡韦（entecavir）：  恩替卡韦可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。

2. 富马酸替诺福韦酯（TDF）：  TDF可强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率。

3. 富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：  TAF可强效抑制病毒复制，长期应用TAF治疗的疗效与TDF相比，病毒学应答率相似，生物化学应答率更优。

4. 艾米替诺福韦（TMF）：  TMF肝细胞靶向性较高，期临床试验显示，经96周治疗后，TMF的病毒学应答率与TDF 相似， ALT复常率略优于TDF（分别为74.4％与64.9％， P＝0.002）。

（二）NAs耐药的预防和处理

1. 初始治疗患者：  首选强效、低耐药药物。

2. 治疗中：  定期检测HBV DNA 定量，以便及时发现病毒学突破、低病毒血症及应答不佳者，并尽早给予挽救治疗，见附录表４。NAs耐药者改用Peg-IFN-α联合治疗的应答率较低。

（三）NAs疗程

大部分患者需要长期NAs 治疗，停药后病毒学复发率高。对HBeAg 阳性CHB，HBV DNA 检测不到、HBeAg血清学转换后，HBsAg＜100IU/mL可以降低停药后复发风险。对HBeAg 阴性CHB，一般需要更长期治疗，HBV DNA 检测不到， HBsAg消失和（或）出现抗HBs，并且经过巩固治疗至少６ 个月后才可考虑停药。

十二、α干扰素治疗

我国已批准Peg-IFN-α和α干扰素用于CHB治疗。

（一） Peg-IFN-α治疗的方案及疗效

1.  Peg-IFN-α单药治疗：

2.  Peg-IFN-α与NAs联合治疗：

3.  其他：

（二）Peg-IFN-α的不良反应及禁忌证

Peg-IFN-α治疗的禁忌证包括：

1.  绝对禁忌证：  妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病，以及严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病。

2.  相对禁忌证：  甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。

推荐意见13：  HBeAg 阳性CHB 患者首选NAs（恩替卡韦、TDF、TAF 或TMF）治疗（A1）。 大多数患者需

要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗１年HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少３年（每隔６个月复查１次）仍保持不变，且HBsAg＜100IU/mL，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发（B２）。

推荐意见14：  HBeAg阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降＜２ｌg IU/mL且HBsAg定量＞２×10⁴ IU/mL， 建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。 Peg-IFN-α有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

推荐意见15：  HBeAg阴性CHB患者首选NAs（恩替卡韦、TDF、TAF 或TMF）治疗（A1）。 建议HBsAg消失和（或）出现抗HBs，且HBVDNA检测不到，巩固治疗６个月仍检测不到者，可停药随访（B1）。

推荐意见16：  HBeAg阴性CHB 患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降＜2ｌg IU/mL，或HBsAg定量下降＜１ｌg IU/mL，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程， 但不宜超过96周（B1）。

推荐意见17：  在一些符合条件的患者中，如： NAs治疗后HBV DNA定量低于检测下限、 HBeAg阴转，且HBsAg＜1500 IU/mL时，结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若HBsAg＜200IU/mL 或下降＞１ｌｇIU/mL，建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48～96周；治疗24周后，若HBsAg仍≥200IU/mL， 可考虑停用Peg-IFN-α，继续NAs治疗（B２）。

推荐意见18：  代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗；如果采用Peg-IFN-α治疗，需密切监测相关不良反应（A1）。

推荐意见19：  失代偿期乙型肝炎肝硬化患者， 推荐采用恩替卡韦或TDF长期治疗，禁用Peg-IFN-α治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（B1）。

十三、其他治疗

（一）抗炎、抗氧化、保肝治疗

（二）抗纤维化治疗

十四、慢性HBV感染者的监测和随访管理

（一）慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理

建议每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学和LSM等检查，必要时进行肝活组织检查。每６个月检测AFP及腹部超声筛查HCC。若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

（二）抗病毒治疗过程中的监测

1. 治疗前相关指标基线检测：

2. 密切关注患者治疗依从性问题：

3. NAs类药物：

4. 应用Peg-IFN-α的患者：

5. 少见或罕见不良反应的预防和处理：

    6. 如果在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高＞１ｌｇIU/mL，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。

（三）抗病毒治疗结束后的随访

（四）HCC的筛查与监测

十五、特殊人群抗病毒治疗

（一） 应答不佳及低病毒血症患者

推荐意见20：  CHB 患者应用恩替卡韦、TDF、 TAF或TMF治疗48周，HBV DNA可检出者（HBV DNA＞20IU/mL），排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用恩替卡韦， 或两种药物联合使用）（B1）。也可以联合Peg-IFN-α治疗（B1）。

推荐意见21：  乙型肝炎肝硬化患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA仍可检出（HBV DNA ＞20IU/mL），排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF 者换用恩替卡韦，或两种药物联合使用）（C２）。

（二） 应用化学治疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗的患者

推荐意见22：  所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗HBc和（或）HBV DNA （A1）。对于HBsAg和（或）HBV DNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少１周、特殊情况可同时应用恩替卡韦、TDF 或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。

（三）妊娠相关情况处理

推荐意见23：  慢性HBV 感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B1）。如合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗（B２）。

推荐意见24：  抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B1）。 若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠，应停用干扰素，换用TDF 治疗（C２）。

推荐意见25：  妊娠中晚期HBV DNA定量＞2×10⁵IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，于妊娠第２4～28周开始应用TDF 抗病毒治疗（A1）。建议HBeAg阳性慢性HBV 感染者（免疫耐受期）母亲于产后可考虑即刻或１～３个月时停药，停药后应至少每３个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标，直至产后６个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A２）；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，在充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证（C２）。

（四）儿童患者

推荐意见26：  对于进展期肝病或肝硬化患儿， 无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。１岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；２岁及以上儿童可选用恩替卡韦或TDF治疗；５岁及以上儿童可选用Peg-IFN-α-２ａ；12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A1）。     

推荐意见27：  对于HBV DNA 阳性，ALT＜ULN 的患儿需进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G≥１，应该抗病毒治疗（B1）；对于年龄１～７岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB（C１）。

（五）肾功能损伤患者

推荐意见28：  慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者，推荐恩替卡韦或TAF抗HBV治疗，不建议应用ADV或TDF（B1）。 对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用恩替卡韦或TAF（B1）。

（六）HBV和HCV合并感染

推荐意见29：  HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV 时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA 治疗结束12周后， 可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg阴性、抗HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B２）。

（七）HBV和HIV合并感染者

推荐意见30：  HBV和HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV 均有效的抗病毒药物组合，同时选择２种抗HBV活性的药物（A1）。

（八）HBV 相关肝衰竭患者

推荐意见31：  HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。

（九）HBV相关HCC患者

推荐意见32：  HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。

（十）肝移植患者

推荐意见33：  因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。

十六、尚待研究和解决的临床问题

1.  探索和研发能准确反映慢性HBV感染自然史或疾病进展阶段的新型标志物。

2.  探索合并其他疾病如脂肪肝、糖尿病等对HBV感染者抗病毒治疗效果及HCC发生的影响。

3. 探索在人群中开展大规模HBV 检测的宣传动员和组织实施模式，以发现并治疗尽可能多的现存HBV感染者。

4. 探索大规模治疗甚至“全部治疗”HBV感染者的可行性及成本效益比，为公共卫生决策提供科学依据。

5. 探索在各级医疗体系中利用现代技术进行疾病全程管理的新模式，以提高治疗规范性和依从性，并密切监测疾病进展，早期发现HCC。

6. 探索如何有效利用真实世界临床医疗和管理数据，以评价已上市药物的长期安全性、疗效及成本效益比。

7. 探索采用现有药物在优势人群（特别是经治人群）中实现临床治愈的效果和成本效果比。

8. 探索HBV感染的病毒学及免疫学新机制，发现有助于实现临床治愈的新靶点。

9. 探索采用新型临床试验设计和组织管理模式，优质、高效地开展HBV新药临床试验，助力临床治愈新药的尽快批准和上市。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》编写〕

（本指南刊登于《中华传染病杂》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2023.4.13