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(2023-04-17 19:49:21)
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心血管病一级预防 |
《中国心血管病一级预防指南基层版》（2023）要点
【摘要】 心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了《中国心血管病一级预防指南》。为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，专家工作组进一步结合基层心血管病防治的特点，给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，并以问答形式进行解释说明。
心血管病风险评估
推荐意见：
•对18～75岁的成人，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估简化流程图”进行心血管病风险评估和风险分层（ B）
1.
心血管病是多个危险因素共同作用的结果，心血管病风险不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于多个危险因素的相互作用，多重危险因素协同作用可能显著增加心血管病风险。因此，在心血管病防治中孤立控制单一危险因素是不够的，应重视对心血管病总体风险的综合评估。
2.
心血管病风险评估的基础是基于长期队列访数据建立的风险预测模型。《中国心血管病一级预防指南》基于中国多省市心血管病队列研究的数据建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，本基层版指南对该流 程进行了简化，概括为以下3步（图 1）
1.
2.
3.
4.
5.
↓不符合上述高危条件者，进一步评估是否为中危
具有下列任意1项者10年心血管病发病风险为中危
1.
2.
↓10年风险为中危且年龄‹55岁者评估余生风险
具有下列任意≥2项心血管病余生风险为高危
1.
3.
4.
5.
生活方式干预
一、合理膳食
1.
推荐意见：
•强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入以减少心血管病风险限制过高胆固醇摄入有助于降低 ASCVD风险（ B）
•限制过高胆固醇摄入有助于降低 ASCVD风险（a B）
•用不饱和脂肪代替饱和脂肪有助于降低ASCVD风险（a B）
•应避免摄入反式脂肪（酸），以减少ASCVD风险（a B）
•限制过多钠摄入（每日食盐不超过5 g）有助于降低心血管病风险（a B）
•碳水化合物摄入供给每日能量的50%～55%，有助于降低ASCVD风险（a B）
2.
膳食中胆固醇的来源包括肉类、鸡蛋等。目前膳食胆固醇摄入与心血管病及死亡之间的关系仍有争议，但干预研究及荟萃分析结果提示高胆固醇摄 入 可 导 致 血 总 胆 固 醇（TC）、LDLC 水平升高，带来潜在风险。
3. 饱和脂肪、不饱和脂肪与 ASCVD 风险关系如何？
饱和脂肪与总死亡风险增加相关。用不饱和脂肪等效替代 5% 的饱和脂肪，总死亡率可降低27%。使用饱和脂肪和不饱和脂肪替代精制碳水化合物可减少卒中发生、降低死亡率。
4.反式脂肪（酸）增加ASCVD风险吗？
摄入反式脂肪（酸）增加ASCVD风险。
5.限盐能降低心血管病风险吗？
减少日常钠摄入量可降低血压和心血管事件发生率。
6.
荟萃分析显示，高碳水化合物摄入（供能>70%）及低碳水化合物摄入（供能<40%）均增加死亡风险，供能占50%～55%定义为适度的碳水化合物摄入。
二、身体活动
推荐意见：
•成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合），以降低心血管病风险（ B）
•对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动量的成人，低于推荐量的中等或高强度身体活动也有助于降低心血管病风险（a B）
1.
中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关。建议成人每周应进行至少150min中等强度有氧运动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）。每周累计进行300min以上的中等或 150 min 以上的高强度身体活动，心血管病风险进一步下降；进一步增加身体活动达到极高水平，会带来持续但逐渐减少的附加效益，但潜在风险不明确，不做常规推荐。
2.因身体原因无法进行中至高强度身体活动时怎么办？
鼓励所有成年人达到建议的最低活动量，不能达到最低标准者应循序渐进、量力而行，选择适宜的活动强度与时间，以最大程度地降低心血管病风险。
3. 减少静态生活方式对降低心血管病风险有帮助吗？
久坐等静态生活方式与心脏代谢危险因素增加相关，并显著增加心血管病风险。减少久坐行为，特别是未达到当前推荐身体活动水平者，可能有助于降低心血管病风险。
三、控制体重
推荐意见：
•超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险（ B）
限制热量摄入、增加身体活动能有效减重吗？
汇总分析显示，坚持限制热量摄入、增加身体活动等行为模式改变12～18个月，可有效减轻并维持体重，可降低血压以及LDLC和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险。推荐将每周150min以上中等强度有氧运动作为初始减重措施，每周200～300min高强度身体活动用于维持体重、减少反弹。热量摄入男性宜控制在1 500～1 800kcal/d，女性则为1 200～1 500kcal/d。
四、戒烟
推荐意见：
•成人及青少年应禁止吸烟，以减少心血管病及死亡风险（a B）
•成人及青少年应避免二手烟暴露，以降低心血管病风险（a B）
•吸烟者应尽早戒烟，以降低心血管病及死亡风险（a B）
1.
吸烟是心血管病及死亡的独立危险因素，吸烟量越大、时间越长，心血管病发病及死亡风险越高。
二手烟暴露有无心血管病风险？
二手烟暴露同样增加冠心病、卒中等心血管病风险。
2.戒烟能降低心血管病风险吗？
戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险。
五、控制酒精摄入
推荐意见：
饮酒与心血管病风险关系如何？
过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等。饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中密切相关。
六、保持健康睡眠
推荐意见：
•保持健康睡眠，有助于降低心血管病风险（a B）
睡眠障碍增加心血管病风险吗？
大量观察性研究及汇总分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持7～8h充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低。
七、保持良好的心理状态
推荐意见：
•保持良好的心理状态，有助于降低心血管病风险（ B）
心理状态对心血管影响如何？
抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理异常与心血管病发生有关。
一、有助于降低血压的生活方式
1. 哪些高血压患者需要进行生活方式干预？
推荐意见：
•新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入有助于降低血压（ A）
•减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<5g（ B）
•控制体重，使体重指数<24kg/m2；腰围<90/85cm（男性/女性）（ B）
•成人每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身体活动（或等效的中等强度与高强度身体活动组合）（ A）
•避免饮酒有助于降低血压（a B）
2.
富含蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶，维持足够的钾、镁、钙等离子摄取的DASH饮食可使高血压患者收缩压降低11.4mmHg、舒张压降低5.5mmHg，一般人群可分别降低6.7和3.5mmHg，并可有效降低冠心病和卒中风险。
3.
血压升高个体每日食盐摄入应小于5g。除减少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品（酱油、味精、鱼露等）。另外，少吃加工类食物（糕点、火腿、罐头等）。推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、全谷类、纤维类、富含钾和其他矿物质的食物。
4. 减重降压效果如何？
超重和肥胖人群减重5%～10%时可降低血压，且随体重降低幅度增加血压进一步下降，减少服用降压药的种类。
5.高血压患者应如何通过身体活动降低血压？
身体活动可改善血压水平。通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周 3～5 次，每次30～60 min），可使血压有效降低，高血压和正常血压人群均可获益。
6.限酒能否带来降压益处？
限制饮酒与血压下降显著相关，并具有明显的量效关系，对于酒精摄入量大（每日酒精摄入量>24 g）的高血压患者，减少酒精摄入可显著降低血压。
二、降压药物治疗
推荐意见：
•在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症和死亡总风险（ A）
•血压超过140/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗（ A）
•血压超过140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗（a A）
•血压130～139/85～89mmHg且合并糖尿病和/或CKD 3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗（b C）
•一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg，基本血压目标值为<140/90mmHg（ A）
•糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg（ A）
•高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为<140/90mmHg（虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断）（b B）
•利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）均可作为降压治疗的初始选择（ A）
1.
降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。
2.
基于疗效和安全性的综合考量，本指南建议，降压治疗的最佳目标为130/80mmHg 以下，基本目标为140/90 mmHg以下。
3. 1级高血压患者应如何采取降压治疗方案？
对1级高血压（140～159/90～99mmHg）且为高危患者进行药物治疗可降低其心血管并发症的发生率。
4.
心血管病低中危人群使用降压药物未见心血管终点事件获益。血压为130～139/85～89mmHg且合并糖尿病或 CKD患者的血压控制目标通常更为严格，故在这些患者中使用降压药物是合理的。
5. 总体风险不同的患者降压治疗的效果是否存在差异？
总体风险不同疗效不同，总体趋势为基线风险越高治疗绝对获益越大，但仍存在高剩余风险。
6.糖尿病患者如何进行降压治疗？
合并高血压的1型糖尿病患者采用降压药物治疗可改善其视网膜病变合并高血压的2型糖尿病患
者的降压治疗可显著减少其心血管并发症和总死亡风险，2型糖尿病患者血压降至130/80mmHg 以下，强化血压控制组的舒张压均降至80mmHg 以下。
7.年龄对血压控制目标有什么影响？
研究发现收缩压降至140mmHg以下可降低此类患者心血管事件发生率。虚弱老年人的血压管理应避免降压过度导致不耐受。
8.不同降压药的疗效是否不同？
5大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。不同药物有不同的优势作用人群，对于不同靶器官损害人群的影响不同。
血脂管理
一、血脂目标推荐
需要检测哪些血脂指标用于评估个体的ASCVD风险？
推荐意见：
•采取空腹状态下静脉血检测血脂（ C）
•TC应作为评估ASCVD风险的指标（ C）
•HDLC应作为评估ASCVD风险的指标（ C）
•LDLC应作为评估 ASCVD 风险的指标和降脂治疗靶点（ C）
•TG应作为风险增强因素用于部分患者ASCVD风险评估（ C）
•非HDLC作为ASCVD风险评估指标和干预靶点，特别是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDLC极低的极高危患者，可以替代LDLC（ C）
•ApoB100作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的可靠检测指标，在合并高 TG、糖尿病、肥胖及LDLC极低患者中作为ASCVD风险预测和干预指标优于非HDLC，可替代LDLC（ C）
•成人一生中应考虑至少测定1次Lp（a）以筛查极高水平人群，Lp（a）>430nmol/L的患者ASCVD 风险相当于家族性高胆固醇血症杂合子（a C）
•有早发冠心病家族史的人群应检测 Lp（a），中危人群应检测Lp（a），作为风险增强因素（a C）
二、降胆固醇目标推荐
1. 对于一级预防的人群，血脂的降低目标是否一样？
推荐意见：
•糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDLC目标为<1.8mmol/L或较基线下降>50%；非HDLC目标为<2.6mmol/L（ A）
•非糖尿病的ASCVD高危患者LDLC目标为<2.6mmol/L；非 HDLC目标为<3.4mmol/L（ A）
•ASCVD中危患者LDLC目标为<2.6mmol/L；非HDLC目标为<3.4mmol/L（ A）
•ASCVD低危患者LDLC目标为<3.4mmol/L；非HDLC目标为<4.2mmol/L（a B）
2.非HDLC目标最适合人群是哪些？
对于基线TG升高的患者（如肥胖、代谢综合征及糖尿病患者），优先推荐非 HDLC 作为降脂目标。非 HDLC 目标值为 LDLC 目标+0.8 mmol/L。
三、调脂治疗中的饮食管理
推荐意见：
•应考虑采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）以降低血清胆固醇水平（a A）
•避免摄入反式脂肪（氢化植物油等）（ A）
•ASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（<300 mg/d）（a A）
•ASCVD高危人群或合并高TC血症患者应该考虑限制胆固醇摄入（<200 mg/d）（a A）
1.
关于 ASCVD 一级预防中的饮食推荐，较为一致的认识是推荐限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加果蔬、谷薯类及鱼类摄入的饮食模式。对饮食胆固醇及鸡蛋的推荐存在分歧。
2.
饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关系是明确的，但饮食胆固醇摄入与ASCVD风险关系目前缺乏一致结果。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，ASCVD中低危人群限制每日胆固醇摄入量<300mg；对于高危或血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应更低（<200mg）
四、降胆固醇药物治疗
推荐意见：
•所有ASCVD中高危人群均需生活方式干预（ B）
•中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗（ A）
•中等强度他汀类药物治疗LDLC不能达标者联合胆固醇吸收抑制剂治疗（ B）
•LDLC>4.9mmol/L 且合并其他心血管病危险因素a的患者，中等强度他汀药物治疗联合胆固醇吸收抑制剂不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制剂治疗（a B）
•非透析CKD患者应该考虑使用中等强度他汀或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗（a B）
•不建议持续透析的CKD患者使用他汀类药物预防ASCVD（ A）
1.
根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述3类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。
2. 他汀治疗不达标时，为什么不建议增大他汀剂量而联合非他汀类药物？
我们推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使用中等强度他汀后 LDLC 不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。
3.75岁以上老年人是否需要降脂治疗？
75
4.慢性肾脏病患者如何选择降脂措施？
他汀类药物可显著降低轻中度肾功能不全患者心血管病的风险，但对于重度肾功能不全的患者其心血管保护作用降低。
五、TG管理与ASCVD一级预防
推荐意见：
•ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3mmol/L，应考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g/次，2次/d）进一步降低ASCVD风险（a B）
•ASCVD 高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如 TG>2.3 mmol/L，可考虑给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险（b B）
1.TG是否与ASCVD风险有关？
大量流行病学研究提示 TG 升高与 ASCVD 风险增加有关。
2.降低TG的重要生活方式措施包括哪些？
饮酒是 TG 升高的非常重要的因素，TG升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加摄入纤维含量丰富的低糖饮食，如全谷类的粗粮。
3.
目前降低 TG 的药物主要包括烟酸、贝特及n3不饱和脂肪酸（鱼油）。这 3类药物均可用于严重高甘油三酯血症患者，减少胰腺炎发生。
2型糖尿病管理
推荐意见：
•成年2型糖尿病患者，建议采用有益心血管健康的饮食模式，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素（ A）
•成年2型糖尿病患者，每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min 高强度身体活动，改善血糖、控制体重及其他 ASCVD危险因素（ A）
•成年2型糖尿病患者，启动生活方式干预并启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心血管病风险（a B）
•合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂以降低心血管病风险（b B）
•合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的胰高糖素样肽1（GLP1）受体激动剂以降低心血管病风险（a B）
1. 有益于心血管健康的饮食模式是否为 2 型糖尿病治疗的重要手段？
地中海饮食与DASH饮食及素食均被证明有助于减重、改善2型糖尿病患者的血糖控制。
2. 身体活动对 2 型糖尿病患者血糖及心血管病危险因素控制有何作用？
RCT 的荟萃分析显示身体活动可降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。有氧联合阻力训练可改善血糖控制、促进减重。
3. 二甲双胍能降低心血管病风险吗？
UKPDS 研究显示二甲双胍可降低糖尿病微血管和大血管并发症（包括心肌梗死及全因死亡）。对于多数2型糖尿病患者，若无禁忌证，建议在生活方式干预的同时启动二甲双胍治疗；对于年轻或仅有糖化血红蛋白轻微升高的患者，可先进行 3～6 个月的生活方式干预，然后根据血糖及时启动二甲双胍治疗。
4.
研究表明使用SGLT2抑制剂恩格列净、卡格列净及达格列净均可显著降低2型糖尿病患者复合心血管事件发生率和心力衰竭住院率。
5.
GLP1受体激动剂以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制减少进食量。 部分GLP1受体激动剂（如利拉鲁肽、阿必鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD 风险。
阿司匹林的使用
推荐意见：
•ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40～70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（b A）
•ASCVD 中低危患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（ A）
•年龄<40岁或>70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防（ B）
•高出血风险的患者，不建议采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（ C）
1.
阿司匹林在一级预防中的应用争议较大。应筛选缺血危险程度更高的一级预防人群。建议10年ASCVD 风险≥10%，且在此基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，冠状动脉钙化评分明显较高者等（详见“心血管病风险评估”部分），在与患者充分沟通获益和风险后使用阿司匹林。
2.
使用阿司匹林进行 ASCVD 一级预防时，对于年龄>70岁的患者风险大于获益，不建议常规使用。对于年龄<40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。此外，具有高出血风险的患者不推荐使用阿司匹林。
3.
目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75～100mg/d。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国心血管病一级预防指南基层版》（2023）编写〕
（本指南基层板刊登于《中华心血管病杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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