《中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议（2023版）》要点

 

摘要：  慢性肾脏病（CKD）起病隐匿，患病率高、知晓率低、诊治率低，为中国重大慢性疾病之一。立足社区的CKD早期筛查、分层管理有利于疾病的及时诊治、延缓进展、降低终末期肾病发生率。基于循证医学证据，结合中国国情，由多学科联合推进模式下CKD及其并发症管理项目联盟组织全国多学科专家讨论，针对初诊医生和基层医疗机构，提出了基于个体筛查模式的中国成人CKD及并发症早期筛查临床路径的专家建议。

 

  慢性肾脏病（CKD）为全球重大非传染性慢性疾病之一，起病隐匿，早期常无症状，疾病进展过程中可出现贫血、高血压、矿物质骨代谢紊乱、心脑血管事件等多种并发症，部分患者就诊时已进入终末期肾病（ESRD）。我国CKD患病率为10.8%，面临数量庞大、知晓率低、诊治率低、医疗费用高的困境，疾病负担沉重。对CKD实行早期筛查、早期转诊、下沉社区、分层管理，有益于延缓疾病进展、降低ESRD发生率，符合“健康中国2030”战略。

CKD筛查相对于肿瘤早期筛查起步相对较晚。我国目前尚未建立规范化CKD的早期筛查路径。为改善我国CKD面临的困境，CKD的早期筛查亟需在国内推广，以提高基层医生对CKD的早期识别能力。

1  CKD筛查的目标

CKD筛查旨在让初诊或基层医生早期识别CKD高危人群，早期发现潜在CKD患者以及CKD并发症，早诊早治，降低发生率，延缓疾病进展。

2  CKD筛查的概念与模式

   目前疾病筛查模式有以下3种： 基于人群的系统筛查、机会性筛查和个体筛查。前两者为经典的流行病学筛查，后者为新兴的概念化筛查。

2.1  基于人群的系统筛查 即自然人群筛查。

以普通或自然人群为对象，多由国家或地区相关部门牵头实施，督促符合筛查条件的全体人群在规定的、相对集中的时间内根据标准化设计的方案进行筛查。其覆盖所有符合筛查条件的人群，流程实施严格规范，资源耗费较高，在疾病普查、早期癌筛查中应用。

2.2  基于人群的机会性筛查 即伺机筛查。

由政府或卫生机构发起，在患者因其他原因就诊或咨询时，对无症状者，不经临床评估，提供筛查测试，以早期发现疾病或相关并发症。

2.3 个体化筛查 又名病例发现。

由临床医生发起评估，伺机向高危个体提供一项简短、恰当的初筛方法，包括问诊、查体及检查等，以早期发现疾病及相关并发症。其筛查手段选择灵活，无需额外资源支持，可能会忽略不常见或未知的疾病危险因素。个体化筛查已被国外指南推荐用于痴呆的筛查。

  本专家组建议广泛开展CKD个体化筛查模式，条件允许时针对CKD高发地区与结构化伺机筛查有机结合，有助于提高我国CKD的早诊早治率。

本建议将CKD的个体化筛查定义为以体检或就诊的个体为对象，依托乡镇或社区卫生院、体检中心、医院实施，由初诊临床医生发起评估，针对CKD高危个体选择筛查方法，以早期发现CKD和其相关并发症。

3  CKD筛查的目标人群

成人CKD早期筛查的目标人群是基于循证医学证据的我国CKD发生的高危人群。CKD新发的高危人群包括：老年（年龄≥65岁）；来自社会经济落后或卫生医疗条件差的地区；肾脏病家族史；糖尿病；高血压；心脑血管疾病；高尿酸血症；肥胖；先兆子痫；长期服用可能影响肾脏的药物；长期吸烟者；长期暴露于特定的化学物品或环境中（高危职业或环境暴露）；泌尿系统结石或梗阻性肾病；急性肾损伤病史；容易继发CKD的系统性或全身性疾病（如系统性红斑狼疮、血液系统肿瘤等）；容易继发CKD的慢性传染性或感染性疾病（如人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒感染等）；低出生体重；先天性泌尿系统发育异常（如孤立肾或尿路畸形）；可能继发CKD的地区性疾病（如血吸虫、疟疾）。

4  CKD新发的风险评估

CKD风险预测模型有助于评估CKD发生的概率。

5  CKD早期筛查方法

5.1  尿液筛查

5.1.1  尿常规   蛋白尿和（或）活动性尿沉渣的初筛检测首选尿常规检查，应包括尿生化及沉渣镜检。本专家组建议留取清洁中段晨尿送检尿常规和ACR作为CKD早筛。

5.1.2  ACR   当随机尿液标本的ACR结果>30mg/g（或3mg/mmol）时，需于次日留取晨尿标本再行此项检查。

5.2  肾功能检测   

血清肌酐和（或）血清胱抑素C检测。

5.3  肾脏超声   

对于经济相对发达、具备超声检查条件的初级医疗机构，泌尿系超声检查可作为CKD筛查的必要补充，有助于发现肾脏结构异常。

5.4  其他

  无创早期筛查手段包括尿液视黄醇结合蛋白、α微球蛋白和β₂微球蛋白等肾小管损伤标志物。针对疑似遗传性肾病或具有肾病家族史的患者结合化验指标可进一步进行基因筛查。

6  CKD筛查频率

对于体检或就诊的个体，一旦发现伴有CKD发生的高危因素应立即启动相应筛查。

  对于CKD高危人群，本专家组建议每6～12个月进行1次尿常规、ACR和肾功能检测，开展CKD防治知识的宣教。对于不伴CKD高危因素的人群，建议每年进行1次尿常规、ACR和肾功能检测。筛查开始时机、检测频率及终止时机应基于危险因素、患者意愿及预期寿命个体化调整。

7  CKD筛查后的诊断和评估

7.1  CKD的诊断

  肾损伤标志包括： （1）白蛋白尿（AER≥30mg/24h； ACR≥3mg/mmol）；（2）尿沉渣异常；（3）肾小管相关病变；（4）肾脏病理组织学异常；（5）泌尿系统影像学所见结构异常；（6）肾移植病史。肾功能异常是指 GFR≤60 mL/（min·1.73m²）。

7.2  CKD的评估

7.2.1  病因评估

7.2.2  GFR 评估及分期

7.2.3  蛋白尿的评估及分级   本专家组建议采用ACR、尿蛋白肌酐比或24h尿蛋白定量精确评估蛋白尿。

7.2.4  CKD的预后危险分层   推荐根据eGFR和ACR对CKD进行危险分层，见表3。

8  CKD并发症的早筛路径

经确诊的CKD患者应进一步进行相关并发症的筛查和评估。CKD并发症多样，本建议中主要关注相对隐匿且高发的CKD早期并发症，包括高血压、贫血和慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）。

8.1  CKD高血压的早筛路径

CKD高血压的早筛临床路径见图 2。

8.1.1  高危人群   所有 CKD1～5期非透析、透析及肾移植患者。

8.1.2  早期筛查项目  （1）标准化血压测量，即采用标准化诊室血压测量，而非常规诊室血压测量。标准化诊室血压测量3次，每次间隔1min以上，取后2次计算平均值。（2）建议采用家庭血压监测（HBPM）或动态血压 监测（ABPM）作为补充的诊室外血压测量方式。

8.1.3  筛查频率   建议：对于所有CKD患者，首次均应进行双上肢血压检测；初筛血压<130/85mmHg的CKD患者，每3～6个月进行1次标准化血压测量；初筛血压>130/85mmHg 的CKD患者，间隔1～4周复诊检测血压，连续2～3次；或完善ABPM或HBPM帮助确诊高血压。

8.1.4  诊断与评估   成人CKD患者高血压的诊断标准参照原发性高血压的诊断标准，即在未使用降压药物的情况下，非同日多次重复测量血压≥140/90mmHg。确诊高血压的成人CKD患者应进一步行以下评估：（1）病史和查体：排除其他继发性高血压：包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、甲状腺疾病、血管炎等；排除药物引起的高血压：激素类、促红细胞生成素、交感神经兴奋剂（茶碱类、沙丁胺醇、特布他林等）、环孢素、他克莫司等；评估心血管疾病的发生风险：左心室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；评估有无靶器官损害：脑血管（缺血性卒中、出血性卒中、短暂性脑缺血发作）；高血压视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）；周围血管疾病等；是否存在睡眠障碍、或肥胖（BMI≥27.5）等高危因素。（2）辅助检查：血脂、血糖、12导联心电图、超声心动图。（3）心血管事件风险分层：CKD3 期及以上伴高血压为心血管事件高危或极高危人群。

8.2  CKD贫血的早筛路径

  CKD贫血的早筛临床路径见图3。

8.2.1  高危人群   所有CKD1～5期患者，特别是CKD3期及以上非透析、透析及肾移植患者。

8.2.2  早期筛查

（1）病史及查体：

（2）辅助检查：

8.2.3  监测频率  （1）无贫血的患者：CKD1～3a期，每年至少评估检测1次；CKD3b～4期，每6个月至少1次；CKD5期、腹膜透析、血液透析或肾移植患者，每3个月至少1次。（2）有贫血尚未启动治疗的CKD患者：非透析CKD患者，至少每3个月检测1次；透析及肾移植患者，每月检测1次。

8.2.4  诊断及评估   CKD患者中男性Hb<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L应诊断贫血

（1）除肾性贫血外，应排查是否合并引起贫血的其他病因：

（2）评估是否加重肾性贫血的危险因素：

8.3  CKD-MBD早筛路径

8.3.1  高危人群   CKD3a-5D期患者及肾移植患者。

8.3.2  早期筛查项目

（1）病史及查体：

（2）血生化指标：

（3）血管钙化：

8.3.3  监测频率

（1）实验室指标：

（2）骨病：

（3）血管钙化：

8.3.4  诊断及评估  对存在CKD-MBD证据的患者：完善骨代谢指标、骨密度检查排查骨质疏松；进一步完善CT冠脉积分评估其他部位血管钙化；组织活检评估钙化防御；骨活检证实和鉴别骨骼病变。

9  CKD及并发症早期筛查多学科联合管理流程

CKD早筛的有效开展，涉及筛查机构、人员构成及承上启下的组织管理。CKD及并发症的早期筛查需要下沉乡村、社区，主要是基层及非肾病专科医疗人员，如心内科、内分泌科、风湿免疫科、血液科等；筛查确诊后的管理评估也涉及多学科合作，如营养科、护理人员、甲状旁腺外科等。

10  CKD早期筛查展望

CKD早期筛查在我国属于起步阶段。为确保利用有限资源高效地开展CKD的早期筛查，以下问题有待进一步研究： （1）我国不同民族间CKD 发生及进展风险，是否与遗传、经济或卫生条件相关有待研究。（2）对于CKD 筛查起始时机是否需要界定年龄有待进一步研究证实。儿童肾病涉及遗传或先天因素，老年患者肾脏生理功能衰老，预期寿命相对较短，建议针对儿童或老年CKD患者制定个体化筛查路径及诊断标准。（3）不同筛查模式有待随机对照试验或前瞻性队列研究比较获益与风险，以及经济学评价。（4）人工智能联合临床决策支持系统（CDSS）在我国基层CKD 早筛中的作用。（5）前瞻性研究建立中国CKD的风险预测模型，危险分层系统及筛查策略。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议（2023版）》编写〕

（本专家建议刊登于《中国实用内科杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.3..15