《糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）》要点

   【摘要】  糖尿病肾脏疾病（DKD）是临床常见病与多发病，严重危害人类健康。DKD患者常常并发贫血，其贫血特点是： 与非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD）相比，贫血发生更早、危害性更重，认识不足，贫血机制复杂，防治更难。近年来国内外肾脏病学会或组织先后发布了慢性肾脏病（CKD）肾性贫血诊治指南或共识，但对DKD 贫血的诊疗指导，仍有提升的空间。为此，中国病理生理学会肾脏病专业委员会牵头组织成立了以肾脏病专家为主体，联合内分泌、心血管内科、血液科专家组成的DKD贫血共识专家组，通过对DKD贫血管理与现状调研，参考国内外文献及相关指南/共识，结合专家经验，形成该共识。该共识内容首先介绍了DKD患者贫血特点、DKD贫血的危害及相关机制，然后对DKD贫血筛查、贫血纠正启动时机、药物选择与注意事项、铁剂应用、DKD患者输血等临床所关心的问题进行了讨论，提出了诊疗建议并达成共识，旨在进一步加强临床医师对DKD贫血的认识与管理，提高我国DKD贫血患者的防治水平。

  糖尿病（DM）发病率正不断增加，我国2017年成人DM占人口总数的12.8%，其中2型糖尿病（T2DM）占90% 以上。虽然控制血糖、血压、调节血脂对DM治疗起到积极作用，但仍有约1/3DM 患者病情未能有效控制，并随着疾病进展出现不同程度的肾脏、心脏、视网膜及周围神经病变等并发症，其中糖尿病肾脏疾病（DKD）尤为突出，在DM患者中DKD的发生率约为20%～50%。近年来，DKD在我国慢性肾脏病（CKD）中占比已超过肾小球肾炎，且住院人数比例也逐年高于非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD）。DKD临床特征为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终进展为终末期肾脏疾病（ESRD）。

  DKD患者不仅存在肾脏损伤，同时也常常并发贫血。虽然DKD贫血属于CKD贫血范畴，但其贫血发生率更高且易被忽视。DKD肾性贫血的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）贫血定义： 女性血红蛋白（Hb）水平≤120g/L，男性≤130g/L。目前认为DKD贫血较NDKD贫血发生更早、危害更重、机制更复杂、防治更难，因此具有其特殊性，需要更加重视。

  一、 DKD贫血特点

1. 贫血发生更早、患病率更高：

2. 贫血程度更重、纠正更难：

二、 DKD贫血的危害

1. 加速肾功能减退：

2. 增加心血管疾病（CVD）的风险 ：

3. 加重外周微血管及神经病变：

三、 DKD贫血的发病机制

1. EPO缺乏与抵抗：

2. 铁缺乏（ID）

3. 降糖、降压药物影响：

4. 1型糖尿病（T1DM）自身免疫功能紊乱：

四、 DKD贫血综合管理

DKD贫血综合管理非常重要，早期发现、及时诊治可防治相关并发症的发生发展。由于其并发症较多，涉及肾内科、内分泌科、心内科、血液科和眼科等多学科，因此DKD贫血需多学科进行综合防治与管理。

（一）贫血筛查

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1. 所有DKD患者初次就诊时，建议进行贫血筛查，G1、G2期患者存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b期每2～3个月至少评估1次，G4、G5期每1～2个月至少评估1次。（推荐级别：支持）

2. DKD合并肾性贫血患者，建议根据Hb水平，酌情定期监测血常规、网织红细胞计数、血清铁、SF、转铁蛋白、TSAT、总铁结合力、叶酸和维生素B12。（推荐级别：支持）

3. 对难以纠正的DKD贫血患者，建议进行系统检查，以查明贫血病因。（推荐级别：支持）

（二）贫血治疗的启动时机

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4. DKD患者贫血治疗启动时机酌情早于NDKD。（推荐级别：推荐）

5. DKD患者Hb<100g/L 可启动贫血治疗，建议对Hb<110g/L 的DKD患者进行充分评估，可酌情考虑启动贫血治疗。（推荐级别：支持）

（三）治疗目标

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6. 推荐DKD患者贫血治疗目标为 Hb≥110g/L，但不超过130g/L，同时注意根据患者的具体情况制定相应的个体化Hb目标值。（推荐级别：推荐）

7. 建议DKD患者贫血治疗后 Hb 增长速度控制在每月10～20g/L。（推荐级别：推荐）

（四）药物治疗

1. 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：

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8. 推荐使用 HIF-PHI（以罗沙司他为代表）治疗 DKD肾性贫血。（推荐级别：推荐）

9. DKD贫血患者如合并微炎症状态、感染等或ESA抵抗，首选罗沙司他治疗。（推荐级别：支持）

10. 推荐罗沙司他起始剂量按患者公斤体重计算，参考罗沙司他说明书，根据患者个体化因素酌情调整起始剂量。（推荐级别：推荐）

11. 在使用罗沙司他过程中，建议及时监测Hb水平与铁代谢状态，并酌情调整其剂量，避免Hb升高过快，同时注意监测血压、观察消化道反应、防止血栓形成。（推荐级别：支持）

2. 红细胞生成刺激剂（ESA）：

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12. ESA可用于纠正 DKD肾性贫血，建议尽早启动ESA治疗。但铁缺乏未纠正前不宜给予ESA治疗。（推荐级别：推荐）

13. 根据DKD患者Hb水平和临床情况酌情选择ESA种类。 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）初始治疗剂量：50～150 U·kg^-1·周^-1，分1～3次，或10 000U，每周1次；达依泊汀α：0.45μg/kg，每1～2 周给药1 次，皮下或静脉给药，非血液透析患者一般皆用皮下注射。（推荐级别：推荐）

14. 根据患者Hb水平、变化速度以及目前ESA使用剂量、治疗反应及患者身体状态等多种因素调整ESA剂量。（推荐级别：支持）

15. 使用ESA治疗DKD贫血应注意观察心脑血管疾病、肿瘤发生等不良反应，如患者存在心力衰竭，不建议使用ESA纠正贫血。（推荐级别：支持）

3. 铁剂：

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16. DKD肾性贫血患者无论是否接受ESA治疗，如NDD-CKD和腹膜透析患者SF<100μg/L和（或）TSAT<20%血液透析患者SF<200μg/L和（或）TSAT<20%可启动补铁治疗，如SF>800μg/L和（或）TSAT>50%则停止补充铁剂，补铁目标值：100μg/L且20%。（推荐级别：推荐）

17. DKD患者伴相对性铁缺乏，建议权衡利弊后决定是否给予铁剂治疗。（推荐级别：推荐）

18. DKD非血液透析患者建议先口服补铁1～3个月，如无效或不耐受再改用静脉补铁，DKD血液透析患者建议优先静脉补铁，但铁剂过敏者禁用。（推荐级别：支持）

19. 急性感染期患者，避免静脉补铁。（推荐级别：支持）

20. 缺铁性贫血如合并射血分数降低的心力衰竭，建议静脉补铁。（推荐级别：支持）

4. 输血：

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21. DKD贫血患者在病情稳定，尤其准备选择肾移植时，应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（推荐级别：支持）

22. DKD严重贫血的患者若Hb低于60g/L，出现明显贫血症状、心力衰竭，以及急需有创检查、手术等应急状态，建议权衡利弊后予以输血治疗。（推荐级别：支持）

五、其他注意事项

1. DKD患者启动贫血治疗前应注意排查其他系统性疾病引起的贫血：  在启动DKD贫血治疗前，应尽量排除上述非肾脏病引起的贫血，特别是对于难纠正的DKD贫血，建议进行血液学、骨髓及血清免疫学检查等（见筛查部分）

2. 注意降糖药物对Hb的影响：  二甲双胍可能影响Hb水平（见机制部分），故建议对长期接受二甲双胍治疗患者每年进行血清维生素B12的筛查，以便及时纠正。早年一项临床研究显示，阿卡波糖可能与贫血有关，其他降糖药物如格列苯脲等均有发生自身免疫性溶血性贫血的个案报道。因此在DKD肾性贫血治疗过程中应及时发现并予处理。

近年来发现新型降糖药如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂在治疗DKD 过程中对改善贫血也有帮助。

3. 注意ESA及铁剂对糖化血红蛋白（HbA1c）的影响：  HbA1c是血糖监测的关键指标，其水平可能会受贫血及其治疗的影响。因此DKD患者贫血治疗过程中不应仅根据HbA1c 值进行降糖药物的剂量调整，建议使用糖化白蛋白、全天多次测量血糖或连续血糖监测以正确评估DKD血糖控制的实际水平。

六、小结

DKD肾性贫血较CKD贫血发生更早、患病率更高，贫血程度更重，纠正更难。DKD贫血不仅影响患者生活质量，同时可加速DKD进展、增加CVD及死亡风险，加重视网膜及周围血管神经病变。DKD贫血发病机制虽然与NDKD肾性贫血机制相似，但EPO不足与抵抗、铁缺乏、微炎症更加突出，同时也与降糖药物使用、自身免疫功能紊乱等相关。DKD肾性贫血应早筛、早查、早防、早治。DKD患者Hb<100g/L 时可启动贫血治疗，Hb<110g/L应综合评估，酌情启动贫血治疗。由于以罗沙司他为代表的HIF-PHI类药物口服便捷、治疗靶点较多、安全有效，可改善铁代谢失衡，疗效较少受微炎症及 ESA抵抗的影响，因此建议在DKD患者贫血治疗中作为首选。另外，对难以纠正的 DKD贫血患者应尽量进行系统检查，查明贫血原因，及时治疗。在纠正贫血过程中，应注意Hb控制目标值及升高速率，强调个体化治疗方案。DKD患者在补充铁剂治疗时应注意判断绝对铁缺乏与相对铁缺乏，并酌情处理。DKD 贫血严重的患者应根据临床具体情况给予输血治疗，但如患者近期计划选择肾移植则不宜输血治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华肾脏病杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2023.3.32