《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】　药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组了专家组，在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

 

  抗心律失常药物的临床应用已逾百年，目前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展，特别是心律失常抑制试验结果发表后，药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表。

  抗心律失常药物的治疗原则

一、明确心律失常的治疗目的

首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改善部分心房颤动（房颤）患者的预后；合并器质性心脏病的患者，部分药物甚至可能恶化预后。因此，治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控制心律失常。

二、兼顾基础心脏疾病的治疗

  心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；要着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。

三、正确选择抗心律失常药物

依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律；慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。

四、协调药物治疗与非药物治疗

符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病 和药物的特点，使用有效且安全的药物。

  抗心律失常药物的分类与药理学

一、抗心律失常药物分类方法

  本共识在VW分类的基础上，结合2018年新分类的部分内容，在类中增加了d亚类、类中增加了b亚类，其他类中增加了窦房结I_f抑制剂、其他自主神经调节剂及腺苷等，并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。

二、抗心律失常药物的分类及其作用机制

（一）类药物（钠通道阻滞剂）

1.a类：  阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等［解离常数（τ）≈1～10s］；可抑制快速激活的延迟整流钾电流（I_Kr），延长动作电位时程（APD）、有效不应期（ERP）和QTc间期。常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺。对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTc间期及致心律失常作用，可增加病死率。奎尼丁还可抑制I_to。

2.b类：  阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短（τ≈0.1～1s），对正常心肌的I_Na抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP，消除折返。抑制I_Na作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效。对房室传导和心肌收缩力影响小。用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。常用药物有利多卡因和美西律。大剂量b类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。

3.c类：  阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长（τ>10s），抑制钠通道作用强。减慢心房和心室内 传导，延长QRS及H-V间期，延长房室结（AVN）双径路的快径逆传和房室旁道的ERP，阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体（RyR2）介导的钙释放，轻度抑制I_Kr和I_Kur。常用药物有普罗帕酮和氟卡胺，可治疗多种类型的房性和室性心律失常。抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑制I_Na且缩短ERP，属于b或c类。

4.d类：  选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响I_Na和室内传导。代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对 LQTS3 型和冠心病合并的心律失常有作用。b 类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用，但选择性较低。

5.类药物抑制I_Na存在频率依赖性：  抑制钠电流的效应在心率快时作用大，QRS波增宽更明显，作用强度c>a>b，心率慢时抑制作用减弱。

（二）类药物（β受体阻滞剂）

包括选择性β1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和纳多洛尔，及兼有β和α1受体阻滞作用的卡维地洛等。类药物可以阻滞β1 受体、降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长AVN传导时间和不应期，提高心室颤动（室颤）阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca²⁺释放，降低细胞内Ca²⁺水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率。也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等。

（三）类药物（钾通道阻滞剂）

阻滞钾通道可减少复极期K⁺外流，分为非选择性K⁺通道抑制剂，选择性I_Kr、乙酰胆碱敏感型钾通道电流（I_KAch）、I_Kur、三磷酸腺苷（ATP）敏感型钾通道电流（IKATP）和 I_to抑制剂等。通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP，终止或预防室上性和室性心律失常。延长 QTc 间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（TdP）的发生。

1. 非选择性K⁺通道阻滞剂：  同时阻滞多种K+通道。

2. 选择性K⁺通道阻滞剂：  主要抑制I_Kr，包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等，索他洛尔兼有β受体阻滞作用。

3. I_Kur阻滞剂：  维纳卡兰，抑制心房特异性I_Kur电流，也可抑制I_to和I_Na。延长心房肌 APD及ERP，用于房颤的转复。

4. I_to阻滞剂：  I_to在心外膜表达较强，参与J 波形成及2相折返引起的多形性室速。

5. I_Kr阻滞剂的逆频率依赖性作用：  药物对I_Kr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。

（四）类药物（钙通道阻滞剂）

1. a类：  维拉帕米和地尔硫为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜L型钙通道，减低I_Ca，降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN 的ER和PR间期，抑制EAD或 DAD。可加重窦房结功能不全（SND）和房室传导阻滞（AVB），抑制心肌收缩力。

2. b类：  肌浆网 RyR2-Ca²⁺释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca²⁺浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。氟卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用。

（五）其他

1. 窦房结I_f抑制剂：  伊伐布雷定。

2. β-受体激动剂：  异丙肾上腺素和肾上腺素。

3. 毒蕈碱M₂受体阻滞剂：  阿托品和莨菪类。

4. 毒蕈碱M₂受体激动剂：  洋地黄类药物。

5. 腺苷 A₁受体激动剂：  腺苷。

三、抗心律失常药物的适应证、用法与注意事项

（一）类药物

1. a 类药物：  

（1）硫酸奎尼丁：  用于治疗合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常或特发性室颤。由于致心律失常等不良反应，已不用于房颤和心房扑动（房扑）。用法：

（2）普鲁卡因胺：  目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复；以往用于室性早搏（室早）和室速，现已少用。用法：

（3）丙吡胺：  用于迷走神经张力增高相关的房颤，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻。用法：

2. b 类药物：  

（1）利多卡因：  用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速。室速和室颤需反复电复律时，可提高复律成功率。用法：

（2）美西律：  用于室早、室速的治疗和预防复发，利多卡因有效者美西律也多有效。对LQTS，特别是3型，可缩短QTc间期、抑制心律失常。用法：

3. c 类药物：  

（1）普罗帕酮：  终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤（包括预激综合征）、阵发性室速及症状性房性期前收缩（房早）和室早，转复阵发性室上速。对房颤抑制作用强，起效快，是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的类推荐药物。其抑制心肌收缩力和传导的作用较明显，可增加器质性心脏病患者心衰、传导阻滞、心脏骤停和死亡风险。其阻滞肌浆网 Ca²⁺释放作用可用于治疗儿茶酚胺敏感型室速。用法：

（2）氟卡尼：  与普罗帕酮相似，用于无器质性心脏病的室速或室上速，房颤转复和窦律维持。能够阻滞肌浆网 Ca2+释放，可用于儿茶酚胺敏感型室速。用法：

（3）莫雷西嗪：  治疗无器质性心脏病患者的房早和室早。 用法：

4.d类药物：  雷诺嗪。用于治疗慢性心肌缺血；可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。用法：

（二）类药物

1. 普萘洛尔：  以往用于控制室上性和室性心律失常，特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常。目前主要用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速。用法：

2. 美托洛尔：  用于治疗室上性快速心律失常，包括窦速、房扑和房颤的心室率控制；缺血性心脏病合并快速心律失常；减少室上性或室性心律失常相关症状；改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的预后。用法：

3. 比索洛尔：  用于室上性和室性快速心律失常，特别是合并心肌缺血和HFrEF时。用法：

4. 艾司洛尔：  超短效β1受体阻滞剂，主要用于房颤、房扑时的心率控制，窦速、围手术期心动过速 、心律失常电风暴的治疗。 用法：

5. 纳多洛尔：  用于治疗LQTS（特别是2型）和儿茶酚胺敏感型室速。用法：

6. 卡维地洛：  用于治疗窦速，特别是扩张型心肌病合并窦速。 用法：

7. 阿替洛尔：  用于治疗窦速和早搏，控制房扑、房颤的心室率，水溶性高。用法：

（三）类药物

1. 胺碘酮：  用于室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器质性心脏病），血流动力学稳定且无QTc间期延长的单形或多形性室速，房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制，加强电复律和除颤的疗效。口服也用于预防危及生命的室速、室颤发作，减少植入ICD后的放电次数。用法：

2. 决奈达隆：  用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律，减少因房颤住院的风险，减少房颤合并心血管高危因素（如 75岁以上、高血压、左心房增大等）的心血管住院率和死亡率；有β受体阻滞作用，可用于稳定性冠心病合并房颤。该药起效较快，是无器质性心脏病、瓣膜型心脏病或射血分数保留型心衰合并房颤时维持窦律的类推荐。胺碘酮引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆。用法：

3. 索他洛尔：  用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗。有β受体阻滞作用，可用于冠心病患者。可能增加其他器质心脏病和心衰患者的病死率，对房颤节律控制降为b类推荐。用法：

4. 伊布利特：  用于近期（有主张90d内）发作的房颤、房扑的急性转复，起效快，转复率高，常用于导管消融术中房颤的转复。用法：

5. 多非利特：  用于房颤、房扑复律和维持窦律；可用于合并心衰患者。用法：

6. 尼非卡兰：  用于危及生命的室速和室颤。可减慢房室旁路传导，有终止房颤的作用。该药起效快，不影响心肌收缩力，可用于器质性心脏病或心衰患者。由于循证医学证据相对有限，可作为其他药物疗效不佳或不能使用时的替代药物。用法：

7. 维纳卡兰：  用于转复近期发生的房颤，适用于持续时间≤7d的非术后房颤或发作≤3d的心脏术后房颤，可用于轻度心衰。具有一定的心房选择性，对心室肌影响小，安全性高，转复快速（15～30min），是无器质心脏病房颤复律的类推荐。用法：

（四）类药物

1. 维拉帕米：  用于房颤或房扑的心室率控制，不适当窦速，终止（静脉）和预防（口服）阵发性室上速，也可用于终止左后分支起源的特发性室速和短联律间期（340～360ms）室早诱发的室速。用法：

2. 地尔硫：  用于房颤和房扑时快速心室率的控制，终止阵发性室上速。用法：

（五）其他

1. 起搏电流 If抑制剂：  伊伐布雷定。治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全（美国纽约心脏病学会分级～级），在服用 β 受体阻滞剂后，窦性心率仍≥75 次/min的患者。用法：

2. β受体激动剂：  

（1）异丙肾上腺素：  用于高度或3度AVB，尤其伴阿斯综合征发作时（除外室速或室颤引起）；用于 LQTS（特别是2 型和3 型）可提高心率并缩短 QTc、抑制 TdP；抑制 Brugada 综合征和早复极综合征等合并室颤/室速风暴。用法：

（2）肾上腺素：  用于心脏骤停的CPR。用法：

3. 毒蕈碱M2受体阻滞剂（阿托品）：  用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB 等，也可用于 SND合并的缓慢交界区心律。用法：

4. 间接 M2 受体兴奋剂（Na+、K+-ATP 酶抑制剂）：  

（1）地高辛：  用于减慢房颤或房扑的快速心室率及终止室上速，尤其合并心功能不全时。用法：

（2）去乙酰毛花苷（西地兰）：  用于病情紧急时减慢房室结传导，如合并严重左心衰的阵发性室上速、房扑和房颤。用法：

5. 腺苷 A1 受体激动剂：  腺苷。用于终止房室与房室结折返性心动过速，部分房性心动过速（房速）和右心室流出道特发性室速。用法：

各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

一、室上性快速心律失常

（一）窦速

寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表1。

（二）房早、短阵房速

无症状不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表2。

（三）房速

1. 局灶性房速：  去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率；治疗建议见表3。

2. 多源性房速：  在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作，治疗建议详见表4。

3. 大折返性房速：  又称房扑。需联合用药，可首选射频消融。治疗建议详见表5。

（四）阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期：预防再次发作，具体的治疗方法详见表6和表7。

（五）房颤

综合治疗包括抗凝、心室率控制或节律管理以改善症状和病因，及合并疾病的治疗。

1. 心室率控制：  控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常，具体的治疗建议详见表8。

  2. 节律控制：  （1）转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间≤7d）且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作48h内抗凝后进行；48h以上者排除心房血栓或抗凝3 周后进行复律。治疗建议详见表 9；（2）窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融；详见表10。

二、室性心律失常

（一）室早、非持续性室速

应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗，推荐的治疗原则详见表11。

   （二）加速性室性自搏心律

治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。

（三）持续性单形性室速或多形性室速

1. 持续性单形性室速：  （1）急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过 速；（2）发作终止后或反复发作：预防再次发作。具体的治疗推荐详见表12。

2. 多形性室速：  

（1）LQTS合并TdP：  遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50～60次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑ICD。获得性 LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5～5.0mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。

（2）QTc 间期不延长患者的多形性室速：  纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。

（3）短 QT 间期合并多形性室速：  发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。

（4）其他类型多形性室速：  短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效 时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时ICD二级预防。

3. 室颤/无脉性室速：  心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续 4 min 以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行CPR，早期正确处理增加患者存活的机会，具体处理详见表13。

4. 室速/室颤风暴：  严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理，详见表14。

三、妊娠合并心律失常的药物治疗

孕期前3个月药物致畸风险最大，促心律失常风险增加。需要衡量母体和胎儿的获益与风险，个体化处理。

1. 合并窦速、房早、室早：  不需治疗，症状明显予β受体阻滞剂。

2. 合并室上速：  最常见，治疗建议见表15。

3. 妊娠合并室性心律失常：  发生率在妊娠后期及产后明显增高，妊娠最后6周或产后早期需注意围产期心肌病的可能；电复律在整个孕期都安全，不增加流产风险，诱发胎儿心律失常及早产的风险很低；如必须进行介入治疗，应进行胎儿保护，并告知孕妇和家属相关风险，推荐详见表16。

  抗心律失常药物的致心律失常作用

1. 新出现的快速心律失常，如：QTc间期延长相关的 TdP，常见于a类和类药物以 IKr抑制为主的药物，除停药外，按TdP的治疗原则进行处理.

  2. c类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑11下传心室，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。

3. 缓慢心律及传导障碍，如：AVB、室内传导阻滞、QRS增宽。

4. 原有心律失常恶化，非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快。高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用。

  抗心律失常药物及与其他药物之间的相互作用药物合用时，药理作用可能增强或减弱，甚至增高致心律失常作用。a或类药物与可延长QTc间期的药物合用会增加 TdP的发生率，尤其是合并低钾或存在长 QT 相关基因突变时。c 类与其他钠通道阻滞剂（三环类抗抑郁和抗癫痫药物）合用时，有可能增加钠通道阻滞剂致心律失常风险。类药物和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在相似的负性肌力、负性频率和负性传导作用，禁忌两药静脉合用，口服合用要慎用或减量。在应用paxlovid抗新冠病毒治疗期内，除索他洛尔外，不宜接受其他抗心律失常药物治疗。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.3.24