《患者药物吸入能力评估上海专家共识》（2023）要点

【摘要】  经手持定量吸入器给药是 COPD、支气管哮喘等疾病的重要治疗方式。吸入器内部阻力下的吸气峰流速受年龄、性别、呼吸肌力量和疾病等多种因素影响，是影响药物颗粒沉积和分布的关键因素，也是选择合适吸入器的主要依据之一。此外，吸气后屏气时间等也是影响药物沉积的参数。目前，尚缺乏评测吸入器内部阻力下吸气能力的规范化流程。为此，本共识在梳理常用吸入器使用要求、吸气能力评测方法，以及相关临床证据的基础上提出相关推荐意见，以期规范吸入器的选择和应用，进而优化临床疗效。（国际实践指南注册与透明化平台注册号：IPGRP-2022CN333）

  吸入给药已成为COPD和支气管哮喘（简称哮喘）的基本治疗方式。随着吸入制剂和吸入器的研发进展，吸入给药有着广泛的应用前景，可用于包括呼吸道与肺部感染、肺间质性疾病、肺癌等多种呼吸系统疾病，以及糖 尿病、抑郁症等其他系统疾病的治疗。与口服和静脉输注等给药方式相比，吸入给药后药物直接作用于气道和肺部，具有起效快、疗效持续时间长、全身不良反应少的优点。相较于雾化吸入，手持定量吸入器（简称吸入器）操作便捷、吸入时间短、药物外溢少，是良好的院外用药选择。目前，常用的吸入器包括压力定量气雾吸入器（pMDI）、粉雾吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）３种，不同吸入器的作用特点和适用人群各不相同。除药物成 分外，患者的吸气能力是选择合适吸入器的重要依据。患者吸气能力低于吸入器的要求可使药物递送和沉积不足，药物无法充分发挥疗效，进而导致疾病急性加重，增加住院、急诊就诊的次数，且与经济负担增高显著相 关。因此，准确评估患者的吸气能力并选择合适的吸入器尤为重要，但目前我国尚未有相关的规范化流程。

１  吸入器使用中对患者吸入能力的要求和相关参数

1.1   吸入器使用中对吸气流速和吸入动作的要求

为了达到最佳肺内药物分布和沉积，患者在使用吸入器时需遵循一定的标准，包括吸入前、开始吸入和吸入后３个环节。

1.2    评估患者吸入能力的参数

评估吸气流速和吸入动作的参数包括吸入器内部阻力下的吸气峰流速（PIFr）、有效吸气时间（EIT）、有效 吸气容积（EIV）和吸气后屏气时间等。

1.2.1    PIFr  PIFr是患者在用力吸气的过程中克服吸入器内部阻力所产生的最高流速，单位为L/min，是目前

最常用的评估参数。

1.2.2  最大吸气压（MIP）  最大吸气流速受限于吸气压力，后者由呼吸肌力量和肌张力所产生。PIFr与患者 用力吸气产生的气压差直接相关，MIP与PIFr呈正相关。

1.2.3  EIT和 EIV   患者使用吸入器时，吸气期间的吸气流速呈曲线形，吸气流速在达到PIFr前后有加速和减速的过程。

推荐意见１  给予吸入治疗时应根据患者的药物吸入能力选择吸入器，当出现急性加重等病情恶化时应评估患者是否仍有能力使用原吸入器。

２  药物吸入能力的评估

2.1  临床评估

2.1.1  年龄和性别  年龄和性别是 PIFr的独立影响因素。

2.1.2  呼吸肌力量  吸气压力取决于吸气肌力量。

2.1.3  虚弱状态   虚弱状态是指多种疾病或功能障碍共同导致的一种整体状态，表现为多器官系统的生理功能下降和更易受到应激源影响。虚弱的老年人的呼吸肌力量和MIP均低于虚弱前期和非虚弱的老年人，PIFr也随之下降。

2.1.4  慢性气道疾病   COPD和哮喘患者的 PIFr往往低于健康人。

2.2  检测评估

理想的吸气能力测定设备应便携、操作简单、测定指标全面、测定结果准确度高、可重复性好、价格适中。

2.2.1  使用机械装置测定   In-CheckDIALTM（英国ClementClarke国际公司）是专用于测定不同等级吸入器阻力下的吸气峰流量的手持式吸气流量计，是目前研究和临床评估 PIFr的主要测定工具。

2.2.2  使用流量传感器测定   该流量传感器型的肺功能仪，可以通过步进电机和不同大小的阻力孔径（与In-CheckDIALTM一致）模拟不同等级阻力，结合流量传感器定量检测使用者吸气过程中的PIFr和流量波形。

2.2.3  其他测定仪器  20世纪末，研究者们开始尝试将便携式肺量计与中空或含有安慰剂的DPI相连接，以 此测定患者在特定吸入器阻力下的PIFr。

  推荐意见2   装置阻力下的吸气流速受基础疾病、年龄、性别、机体状态等多种因素影响，根据临床和检测结果综合评估有助于准确判断患者使用特定吸入器的能力。

3 PIFr测定的质量控制

PIFr测定的准确性和可靠性受环境、设备、患者等多方面的影响，准确测定有助于指导临床选择合适的吸入器。评估药物吸入能力的主要目的在于选择合适吸入器或通过测定让患者掌握正确吸入动作，达到所需的理 想吸气模式和流速，因此推荐采用吸入药物时要求的动作并按照以下流程检测PIFr：患者静坐或直立，直视前方并保持头部垂直；使嘴部紧贴吹嘴；缓慢且尽可能完全地呼气；快速（DPI）或缓慢（pMDI和SMI）地深吸气，尽可能保持吸气平稳，直到吸足气；尽可能长时间地屏气后再缓慢地将肺内气体呼出。重复以上动作３次，取最大值判断是否达到吸入器的最低值和最佳值。如第步未完全呼气或第步未快速用力深吸气，均可能导致低估 PIFr，误导临床对于吸入器的选择。

  同时，评估不同阻力的吸入器时，需要患者反复用力深吸气多次。

  如使用肺功能仪进行检测，考虑到气体容积易受到环境温度、压力、湿度等因素的影响，在 测量前应将测试环境校准为标准条件：正常体温37、标准大气压760mmHg、饱和水蒸气状态（BTPS）。

  推荐意见3  药物吸入能力的评估应按照标准化流程进行，以便为吸入器选择提供准确信息。

４  展望

患者药物吸入能力已成为慢性气道疾病，特别是COPD患者综合评估的一部分。PIFr作为药物吸入能力的重要指标，日益受到重视，但国内关于PIFr的临床研究仍较少，相关研究亟待开展，主要包括： 正常人和不同 疾病患者PIFr的参考值范围；PIFr与气流受限、症状、急性加重风险、营养状况之间的相关性，PIFr能否预测患者发生病情急性加重，实验室检查、影像学检查或肺功能结果是否可以预测PIFr下降；针对 PIFr进行干预能否改善患者预后；不同评估设备测定结果间的横向比较；不同海拔、气压等环境条件下PIFr是否受到影响及其检测方法的校正；药物吸入能力评估和训练用于辅助术后呼吸肌功能康复等的效果和可行性等。同时，EIT、EIV、吸气后屏气时间等需要更多的研究证实其在临床实践中的意义。深入理解药物吸入能力评估将有助于提升吸入治疗的效果，也将为开发更易用、有效的吸入器和药物提供依据。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《患者药物吸入能力评估上海专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《上海医学》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                     2023.3.15