加载中…82.《成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）》要点
(2023-03-25 17:58:05)
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《成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）》要点
静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）在难治性心脏骤停（CA）中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的《成人体外心肺复苏专家共识》中，系统阐述实施成人体外心肺复苏（ECPR）过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。
1 ECPR 的应用现况
欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。
2
ECPR开始后， 即使尚未恢复自主循环（ROSC），体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏（CPR）相比，ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR 能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。
CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-A ECMO、目标温度管理（TTM）、 经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）等复杂技术均可应用于CA患者。V-A ECMO的热交换器也能够应用于TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。由于ECPR能够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用ECPR的患者也能进行PCI。
推荐意见1
3 ECPR的适应证与应用时机
目前尚无统一的ECPR适应证。
相较2018年《成人体外心肺复苏专家共识》， 本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤（VT/VF）的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。
缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。
推荐意见2
推荐意见3
4 ECPR多学科团队建设
ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性CA患者而言，其机体已经出现了多系统功能的严重紊乱，由单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，多学科团队协作（MDT）的组建与协调就显得尤为重要。
我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。
推荐意见4
5 移动ECMO设备
近年来，移动ECMO设备可允许更快速地实施 ECPR。
推荐意见5
6 ECMO置管技术
超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复逆转。
推荐意见6
7 V-A ECMO的管理
在使用外周 V-A ECMO 期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。
容量优化管理在 ECPR 运行期间至关重要，一旦启动V-A ECMO，就应当立即启动容量优化策略。
推荐意见7
推荐意见8
8 ECMO的撤机
撤除V-A ECMO的决策需要一系列考量，包括患者临床症状、生命体征、血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-A ECMO 拔管的核心标准。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试验。乳酸>24mmol/L 或者乳酸>16mmol/L 且pH<6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。
9 ECPR的并发症
推荐意见9
10 ECPR患者的预后及其评估方法
推荐意见10
11 ECPR的伦理
ECMO作为一种新的技术治疗方式，为救治心肺功能衰竭的危重患者带来颠覆性的影响。但是因为 ECMO 能
够暂时中止维持生命所需的自身心肺功能，因此造成了伦理困境。ECMO医务工作者对患者及其直系家属的自主性必须给予充分的尊重，并且提供全面且正确的临床预测与信息。
本次《成人体外心肺复苏专家共识更新》与2018年《成人体外心肺复苏专家共识》推荐意见的对比及补充见表 2。
表2 2023版《成人体外心肺复苏专家共识更新》与2018版《成人体外心肺复苏专家共识》推荐意见对比及补充
[推荐意见1]：
解释： 《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新
[推荐意见2]：
解释： 《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）
[推荐意见1]：
解释： 强调CA患者的集束化管理
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018 版）
[推荐意见3]：
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）
[推荐意见2]：
[推荐意见3]：
解释： 强调初始心律为VT/VF患者使用ECPR后获益更多
基于ECPR实践经验，ECPR启动时间以20分钟以内，且40min内转机为宜，部分患者可延长至60min
ECR的禁忌证及相对禁忌证无变化
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023 版）
[推荐意见4]：
解释： 增加ECPR团队建设相关推荐意见
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018 版）
[推荐意4]：
[推荐意见5]：
解释： 增加移动ECMO设备的应用价值
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018 版）
[推荐意见5]：
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023 版）
[推荐意见6]：
解释： 增加超声引导下留置管路相关推荐意见
[推荐意见6]：
[推荐意见7]：
[推荐意见8]：
解释： V-A ECMO实施期间，根据情况变化可能需要联合其他设备
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018 版）
[推荐意见7]：
解释： 《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新
[推荐意见8]：
[推荐意见9]：
解释： ECPR并发症增加“南北综合征”
《成人体外心肺复苏专家共识》（2018 版）
[推荐意见9]：
《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023 版）
[推荐意见10]：
解释： ECPR的预后因素众多，2023版强调使用预后模型或多个预后因素对患者预后进行综合评价
综上所述，ECPR 技术迅速发展，适应证越来越广泛，在使用时，要严格排除禁忌证，对于有适应证的患者尽早启动 ECPR，使用过程中严密观察是否出现并发症，准确评估脱机标准，把握撤机时机。ECPR技术对医护人员技术及团队合作提出了新的要求，相信随着技术的逐步成熟，制约ECPR技术发展的瓶颈会被逐渐突破，越来越多的 CA患者可从中获益。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）》编写〕
（本共识更新刊登于《中华急诊医学杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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