《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》（2023）要点

摘要

众所周知，降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗可带来显著的心血管获益，但仍存在心血管剩余风险。有证据提示甘油三酯（TG）或富含TG 的脂蛋白（TRL）胆固醇（TRL-C）水平升高是剩余风险发生的原因之一。Omega-3 脂肪酸虽能有效降低TG，但临床随机对照研究显示其在降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的获益结果不一，同时，其在心力衰竭、心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等心血管疾病防治中的价值仍存困惑。据此，本专业委员会综合有关Omega-3脂肪酸的现有认知，从诸多方面对Omega-3脂肪酸进行全面而科学的阐述，以期为中国人群Omega-3脂肪酸的临床应用提供参考。

心血管疾病（CVD）是全球人口致死致残的首要病因，而中国CVD死亡人数远超印度、俄罗斯和美国，位居世界之首。据《中国心血管健康与疾病报告2021》数据，CVD 为中国居民的第一位死因，占城乡居民死因构成比的40%以上。更令人担忧的是，大数据分析显示目前我国CVD患病人数高达3.3亿，提示我国CVD的防治工作形势严峻，预防和治疗措施亟待加强。

流行病学、基因组学、人群干预等多层面的研究结果表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的“致病性”危险因素。现有证据显示，无论采用何种方法，只要降低血清LDL-C 水平即可带来心血管获益。因此，LDL-C是ASCVD防控的首要干预靶点，已成为共识。抑制胆固醇合成的他汀类药物，减少胆固醇吸收的依折麦布和增加胆固醇清除的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的相继问世，使人类管理LDL-C的能力得到空前提高，ASCVD的防治水平也取得较大进步。然而，令人困惑的是，临床大型随机对照研究发现，强化他汀类药物治疗，甚至他汀类药物与依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂联合应用，LDL-C已达现行指南推荐的理想水平，也仅见1/3的心血管事件减少，仍有2/3的不良事件发生率，称之为心血管剩余风险。

有关心血管剩余风险的发生原因虽未完全阐明，但目前认为与非脂类、脂类因素有关。非脂类因素包括高血压、糖尿病、炎症等；脂类因素则首先看LDL-C是否达到理想的靶目标水平，其他靶点还包括甘油三酯（TG）或富含TG的脂蛋白（TRL）及残粒胆固醇（RC）、脂蛋白(a) 等。其中，TG或TRL胆固醇（TRL-C）升高作为近年来证据较多且备受关注的脂类因素之一，是他汀类药物治疗后心血管剩余风险的重要组成部分，同时也是我国人群最常见的血脂异常表型之一。

目前临床上可显著降低TG的方法，尤其药物治疗手段相对有限，Omega-3脂肪酸是近年来备受关注的降低 TG 的药物之一。然而，新近有关Omega-3脂肪酸降低CVD风险的大型临床随机对照研究结果并非一致，即使是最新的国内外血脂相关指南和（或）共识的推荐也不尽相同，给中国临床实践带来一定的困惑。

1  TG和TRL-C的基本概念

血脂是人体血液中脂质的总称，包括胆固醇、TG、磷脂等，后者与载脂蛋白结合，以脂蛋白颗粒的形式在血浆中运输。胆固醇除参与机体细胞结构，激素合成等作用外，其水平尚与ASCVD的发生发展相关，而TG的作用是用于机体能量存储和运输。根据密度和电泳迁移率，脂蛋白颗粒由大到小可分为乳糜微粒（CM），极低密度脂蛋白（VLDL），中密度脂蛋白（IDL），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。脂蛋白颗粒中的胆固醇和TG 的含量在不同颗粒中不尽相同，大的脂蛋白颗粒如VLDL、IDL和CM中主要成分为TG，又称之为TRL，在机体脂代谢相关的酶的作用下，TRL中TG含量减少，并进一步形成小的颗粒，称为TRL残粒，残粒中所含有的胆固醇称之为TRL-C。TRL-C既可直接检测获得，也可通过公式TRL-C=TC－高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）－LDL-C 计算获得。

2  TG及TRL-C升高与ASCVD 剩余风险增加的机制与证据

  事实上，早期的 ACCORD研究表明，在他汀类药物治疗后LDL-C达标的患者中，TG≥2.3mmol/L伴低 HDL-C 水平者心血管风险显著高于其他患者。

  尤其值得指出的是，2021年关于TRL-C的EAS共识声明强调，大量流行病学和遗传学研究证据表明，TG及 TRL-C水平升高与心血管病存在因果关联， TG升高是ASCVD剩余风险的重要组成部分。而前期的大量研究也已证实，Omega-3脂肪酸可显著降低TG水平。然而，令人困惑的是，其对心血管事件的影响，迄今为止的随机对照研究结果不尽相同，其可能原因成为学术界争论的焦点，也是撰写本专家共识的初衷。

  专家意见1

TG 和TRL-C水平升高与心血管病发生及主要事件风险存在独立正相关关系（因果关联），可能是ASCVD剩余风险的原因之一。

3  Omega-3脂肪酸概述

Omega-3脂肪酸是一种人体必需的多不饱和脂肪酸，因其第一个双键位于甲基末端的第3个碳原子上而得名。Omega-3脂肪酸主要包括α- 亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。目前将Omega-3脂肪酸制剂分为非处方鱼油产品和处方Omega-3脂肪酸产品。非处方鱼油产品被归类为膳食补充剂，其与处方Omega-3脂肪酸产品在监管、评估、成分和纯度、疗效和安全性等方面均不相同，因此不能替代处方Omega-3脂肪酸产品。

目前市面上有三种处方Omega-3脂肪酸产品： （1）Omega-3脂肪酸乙酯， 主要成分为EPA和DHA；（2）二十碳五烯酸乙酯（IPE），主要成分为EPA的乙酯；（3）Omega-3羧酸，一种游离脂肪酸形式长链Omega-3脂肪酸的混合物，主要成分为EPA、DHA和二十二碳五烯酸。

4  Omega-3脂肪酸在CVD 防治中的证据（表 1）

4.1  ASCVD

专家意见2

Omega-3脂肪酸中EPA的纯度、含量和治疗对象血EPA的水平等因素可能是Omega-3脂肪酸在不同随机对照研究中心血管风险获益差别的主要原因，对照组不同安慰剂（玉米油或矿物油）带来的影响尚需进一步研究。

4.2  心力衰竭

4.3  心律失常

4.4  心肌病

4.5  高血压

4.6  心脏性猝死

专家意见3

目前证据仅支持高纯度和高剂量的EPA治疗可能为ASCVD患者带来心血管获益，新近指南推荐Omega-3脂肪酸用于NYHA心功能～级的心衰患者以降低心血管住院和死亡风险（b，B），但Omega-3脂肪酸治疗其他 CVD如心律失常、心肌病、高血压、心脏性猝死等的作用尚需进一步研究。

5  Omega-3脂肪酸的心血管保护机制

虽然Omega-3脂肪酸的心血管获益在临床应用上存在一定争议，但有关Omega-3脂肪酸的心血管保护作用的机制研究仍如火如荼。

5.1  降脂作用

5.2  非降脂作用

专家意见4

现有研究提示，Omega-3脂肪酸中的EPA和DHA均具有改善血脂谱的作用，其非调脂作用中的心血管保护机制及EPA和DHA的差异值得进一步探索。

6  Omega-3脂肪酸用于CVD防治的建议

专家意见5

ASCVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗基础上，如TG仍大于1.5mmol/L，建议使用大剂量IPE（4g/d）进一步降低心血管风险。

7  Omega-3脂肪酸用于HTG治疗的建议

毋庸置疑，Omega-3脂肪酸可显著降低血TG水平，进而影响TRL-C的血液含量。

专家意见6

Omega-3脂肪酸EPA和（或）DHA 制剂均具有肯定的降低TG及TRL-C作用，并呈剂量依赖性。

8  Omega-3脂肪酸治疗中的不良反应

Omega-3脂肪酸通常具有良好的安全性和耐受性，在临床研究中表现出相对较少而轻微的不良反应，因不良反应停药的患者不足5%。Omega-3脂肪酸最常见的不良反应为轻微消化道不良反应（鱼腥味、嗳气、腹泻和恶心），但如随餐服用可减少，并可改善Omega-3脂肪酸的吸收。Omega-3脂肪酸与抗凝剂或抗血小板药物同时使用时需定期监测出血风险。

9  Omega-3脂肪酸临床应用未来展望

  有关Omega-3脂肪酸对于心血管事件的影响，仅发现EPA可带来心血管获益，其作用机制包括降低TG水平及其可能存在的多效性。其获益除与EPA 剂量相关外，还可能与血清EPA水平高低相关。DHA与EPA对心血管系统及心血管事件的影响有待进一步研究，以明确Omega-3脂肪酸的获益人群、最佳成分和剂量。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第2期。如全面详尽了解，请看全文）

              2023.3.6