《中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)》要点

 

【摘要】  目的  建立一套适合中国糖尿病足(主要指足溃疡)诊治临床路径。 方法  通过联合应用文献分析法、专题讨论法和专家咨询法，对中国糖尿病足诊治临床路径进行更新。 结果  首先阐述糖尿病足的诊断、分类及住院标准和目的，其次详细描述患者的内科(包括药物选择)和外科治疗方案，明确列出进入临床路径的标准和退出路径的变异性分析，建议标准住院时间为21～23天，最后以附录的形式列出在不同时间需要对患者做的诊治工作。 结论  这份关于中国糖尿病足诊治临床路径得到了专家团队的充分讨论，具有较好的科学性和实用性，建议临床推广和应用。

 

糖尿病足(DF)的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。 国际糖尿病联盟指出，DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4000万至6000万人，其中，约15％的糖尿病患者为DF高危人群，5％正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡(DFUS)和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。 中国目前糖尿病人数庞大，DF 高危或确诊人数以百万计。

一、 糖尿病足的标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为 DF/ DFUS(ICD-10：E11.704/E10.702)。

(二)诊断依据

1. 达到糖尿病足的诊断标准

（1）达到糖尿病的诊断标准。

（2）具备以下DF/DFUS的特点：  既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；下肢远端的周围神经病变；不同程度的下肢血管病变；足部溃疡和(或)深层组织破坏，合并或不合并感染。

（3）排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：  周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变，其诊断标准和分型各不同。

2. 分类和分级系统

DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用。

(三)住院标准

任何重度感染(如脓毒血症、坏死性筋膜炎)、复杂中度感染(如慢性骨髓炎)，严重肢体缺血(如间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽)，严重神经病变导致畸形或骨不连(如夏科足)，存在其他严重合并症(如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等)，或门诊治疗失败等。

至于糖尿病足患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论。

本路径建议将患者糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者及其家属意愿，为患者推荐就诊的医院和科室。 例如：

（1）将病情危重[包括严重感染、严重缺血和(或)严重足部畸形]、进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心，类似于IWGDF所述的３级中心，尤其是前两者要在24h内快速转诊；

（2）将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院，类似于IWGDF所述的２级中心；并按照患者病情缓急来确定收治科室，例如合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺血需要处理的患者收治于血管外科等；

把大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构，类似于IWGDF所述的1级中心。

  (四)住院目的

在足溃疡的活动期，解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血，以及由此引发的严重脏器功能衰竭；如果是夏科足，还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施[如不可拆卸式全接触石膏(TCC)、其他过踝装置安装等可实施方式]。 在高危足(如畸形趾、足内翻和夏科足等)或足溃疡非活动期，通过骨性重建术和(或)软组织重建术使患者足部异常力学结构得到一定程度的恢复，必要时修复创面，以达到患肢功能性行走的目的。 另外，需要长期院外治疗的患者，可以采取专科医院、社区医疗单位以及家庭三者相结合的方式来解决清创、敷料交换和支具(含负压装置)更换等问题。

二、入院后治疗

(一)方案选择依据

(二)治疗措施

1. 内科治疗

(1)加强护理：  监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压(CVP)、血气分析和尿量等。 按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范。 足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护。

（2）维持代谢和内环境稳定：  积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖<</span>7.8mmol/L、随机血糖<</span>10.0mmol/L。 需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。 但要避免低血糖发生。

（3）降低心血管疾病风险：  停止吸烟。 老年或危重症患者血压放宽至140/90mmHg。 根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。 参照10年ASCVD-事件风险超过10％标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg。 合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗。

(4)抗生素使用：  需要个体化考虑。 特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。

无感染或轻度浅表组织感染的治疗：  不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌(GPC)抗生素7～10天，观察创面变化。

中度、重度感染或深部组织感染的治疗：

骨髓炎的治疗：

(5)糖尿病周围神经病变(DPN)治疗：  针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是 DPN治疗的基础。

2. 外科治疗

(1)局部创面处理：  如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和 MRI(必要时) 检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。 术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长度和深度)，以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)。严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，

如感染严重，应先行“姑息性”清创。 其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗(NPWT)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等。

（2）下肢缺血处理：  当患者趾压力<30mmHg或经皮氧分压(TcPO_２ )<25mmHg 且足溃疡经4～6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。

（3）截肢术：  是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。 截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织(包括切除反复发生溃疡部位的部分足)以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面。

3. 减轻压力和溃疡保护

TCC 是足溃疡(尤其是足底溃疡) 减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。

4. 加强预防工作

DF预防有５个关键要素：  识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变。 作为日后足病新发或再发的高风险人群，应加强本次住院DF患者的出院前预防工作。

三、标准住院日

建议平均21～23天，但具体时长仍需要根据患者病情、当地政策和支持系统以及多学科团队建设水平等实际情况而定，不能一概而论。

四、进入路径标准

1. 如以神经病变为单一或主要因素，可进入糖尿病神经病变路径，相应编码可选择：

2. 如以感染为单一或主要因素，视情况可进入糖尿病下肢感染路径，相应疾病编码可选择：

3. 如以缺血为单一或主要因素，可进入糖尿病足缺血路径，相应编码可选择：

4. 如合并多种因素，视情况进入以下糖尿病足路径，相应编码可选择：

5. 病情较重的，可视情入组，如：

五、检查项目

(一)必需的检查项目

感染指标： 血常规、C-反应蛋白(CRP)、ESR、降钙素原，创面细菌培养＋药物敏感试验，建议对于清创的病理组织常规送病理检查。 血生化检查： 包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白和脑钠肽、高敏肌钙蛋白(辅助评估心功能)，D-二聚体和凝血功能等。 足踝部影像学检查： 足部X线片和(或)CT、MRI检查。 下肢血管检查：血管B超、ABI和TBI，经皮氧分压，必要时CTA/MRA或血管造影检查。 下肢周围神经筛查：压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉等。 糖尿病其他并发症/合并症检查包括：尿蛋白/肌酐比、24h尿蛋白定量、眼底检查、心电图和超声心动图、颈动脉血管超声，胸片和腹部 B超等。

(二)可选的检查项目

有全身毒血症表现而疑似有菌血症的患者在入院第1次使用抗生素前、寒战时或治疗后，需要多次抽血做血培养＋药物敏感试验。有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。 对于神经性溃疡患者，建议查足底压力。 对于需要对足溃疡病因进行鉴别诊断的患者，可以考虑进行相应的检查。

六、选择用药

(一)降糖药物方案选择

足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素。

(二)抗生素方案选择

目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。 存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。本路径推荐GPB感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50％的第3代头孢菌素。

(三)大血管危险因素治疗方案选择

个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯噻嗪类药物。 合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。 合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物(别嘌醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5810基因以预防前者可能的严重不良反应)或是促尿酸排出药物(如苯溴马隆)，将血尿酸控制到300μmol/L以下。

合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子Xａ的药物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和a直接抑制剂(如达比加群酯)等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。

(四)周围神经病变治疗方案的选择

针对神经病变病理生理学改变的药物有： α硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀(ALC)是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。 针对微循环病变的药物有： 前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。 针对神经营养与修复的药物目前有两大类： B 族维生素(如甲钴胺)和神经生长因子。 最后，中医中药治疗周围神经病变值得期待。

七、出院标准

首先，DF不能以创面完全愈合作为出院的指征。 当患者基本达到下列５项标准时，尽管其足部创面未愈合，也应考虑予其出院：

1. 急需手术已经完成，DF病情已稳定(创面无急性炎症征象、不合并明显骨质在内的深部组织破坏以及无严重肢体缺血表现等)。

2. 血糖控制已个体化达标。

3. 糖尿病其他并发症和合并症已得到控制并在近期内无需进一步检查和治疗，或情况特殊需要转去其他专科进一步检查和治疗。

4. 院外能够得到监护和处理(他/她自己或其他人帮助)。

5. 有良好的后续管理计划，包括适当的抗生素治疗、足部减压方案(如果需要)、特定的创面治疗指导和适当门诊随访(可通过互联网＋足病医疗管理等多种方式建立医患之间的联系，以确保患者在足部创面变化或者病情加重时，能够得到及时的帮助)等。

八、变异及原因分析

1. 出现急性并发症，例如低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相应路径或指南进行救治，可退出或延长原路径；

2. 出现急性合并症，例如急性心肌梗死、心衰、肾功能不全加重、急性脑梗死、下肢动脉栓塞、肺栓塞和重症肺炎，按其他相应路径或指南进行治疗，可退出或延长原路径；

3. 出现严重糖尿病慢性并发症(例如糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症和皮肤病变或合并其他 感染)会导致住院时间延长和住院费用增加，以及不考虑按照路径诊治的糖尿病足，可退出或延长原路径。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)》编写〕

（本路径刊登于《中华内分泌代谢杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2023.3.2