《老年患者营养诊疗专家共识》（2023）要点

【摘要】  营养不良是常见的老年综合征，在老年患者中发生率较高。营养不良会加速肌肉的流失引发肌少症，并会累及吞咽相关的肌肉造成吞咽障碍。此外，某些疾病如脑卒中、神经肌肉病变、头颈部肿瘤等同样会导致老年患者出现吞咽障碍。吞咽障碍会直接影响老年患者营养摄取，导致营养不良，继而加剧肌肉流失，形成恶性循环。因此，对于肌少症和吞咽障碍的老年患者应及时予以营养支持。本共识通过分析近年老年患者营养诊疗相关研究成果，旨在提供特殊营养素和特殊医学用途配方食品在老年肌少症和吞咽障碍患者的应用建议及依据，以提高和改善老年患者的营养状况及生活质量。

我国人口老龄化程度进一步加重。机体老化与各种不良健康后果密切相关，可导致出现不同程度的老年综合征。常见的老年综合征包括多重共病、认知障碍、虚弱、残疾、肌少症、营养不良、生理异常、慢性炎症。引发老年人营养不良的主要原因有：疾病因素导致身体对能量及蛋白质等营养素需要量的增加；正常老化导致蛋白质和能量摄入减少；某些特殊疾病和肌少症引发吞咽障碍导致摄入减少。调查显示65岁以上人群中患肌少症的人群比例为5%～13%，85岁以上人群中这一比例则升高到11%～50%。老年人群中肌少症和吞咽障碍与营养不良密切互为因果，严重影响到老年人的生活质量。

1  老年患者营养评估与营养治疗

1.1   老年患者的营养筛查与评估

欧洲临床营养和代谢学会专家共识认为：无计划的体重丢失达＞5%/6个月或者＞10%/超过6个月；BMI＜20kg/m²；明显的肌肉质量减少；出现以上任意一种情况都是营养不良的表征，需尽快查明原因并进行治疗。

  社区老年人营养筛查可选择国家卫生健康委员会发布的《老年人营养不良风险评估》（WS/T 552—2017）或者已经过国际认可的微型营养评估（MNA）进行营养风险筛查和评估。

  住院的老年患者建议在入院后24h内完成营养风险筛查，可结合MNA及营养风险筛查工具（NRS 2002）进行定期营养风险筛查，合并肿瘤疾病的患者则由营养师使用主观整体评估（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）结合NRS 2002进行筛查。见表1。

1.2  老年患者营养不良的营养治疗

经过营养风险筛查与评估，有营养不良风险的患者需要营养师或医师进一步进行营养评估及诊断，同时制定出个性化的营养治疗方案。营养治疗可遵循阶梯治疗原则，依次进行营养教育、口服营养补充（ONS）、肠内营养、部分肠外营养+肠内营养和全肠外营养。

1.2.1  院内营养治疗  老年住院患者是营养不良高发人群，一是由于疾病因素，身体处于高代谢状态消耗增加；其次由于衰弱或吞咽障碍、认知障碍等原因导致营养摄取减少。建议老年人摄取能量目标为20～30 kcal/（kg·d），根据个人活动量、疾病、食量耐受等进行差异性评估。

临床上需要重点关注蛋白质营养不良问题，建议老年患者应摄取蛋白质至少1g/（kg·d），建议摄入量随个体差异调整，疾病、伤口、感染都会增加需求。

  所有的院内老年患者都可能具有饮水不足的风险，在住院期间需关注、记录喝水的总量并鼓励饮水，在没有临床特殊疾病等情况下，老年女性饮水量应至少1.6 L/d，老年男性饮水量应至少2.0 L/d。

1.2.2  家庭营养治疗  老年患者出院时应该进行营养状况的评估，存在营养不良风险者出院后，给予家庭营养治疗，遵循阶梯营养治疗原则，进行营养指导。

  老年患者可适当补充益生菌和膳食纤维以维持肠道微生态平衡，改善肠道功能，促进肠道蠕动减轻便秘，并且可减少多胺、甲酚和吲哚等有害物质的产生。

  在具有营养不良风险的老年患者中，除了营养治疗外，还应鼓励其进行身体锻炼来维持和改善肌肉含量和功能，并根据健康状况和身体功能增减运动强度。

1.2.3  特殊医学用途配方食品（FSMP）应用建议   FSMP是指满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定及疾病人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门配制而成的配方食品。老年患者应根据不同的疾病和营养状态，合理选用不同配方的FSMP。

2  老年患者肌少症的筛查评估与营养治疗

2.1  肌少症简介

2.1.1  定义   肌少症为一种增龄相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和（或）躯体功能减退的老年综合征。

2.1.2  临床表现   肌少症最主要的表现为四肢骨骼肌质量与功能的下降，还可增加患者跌倒与骨折风险、降低体力活动表现、提高入院率与次数、加重护理负担，甚至增加死亡风险等。

2.1.3  肌少症分类

2.1.4  肌少症诊断与评估  欧洲老年肌少症工作组建议将肌少症分为前肌少症、肌少症和严重肌少症。

2.2  肌少症的营养治疗

2.2.1  营养治疗原则   推荐老年肌少症患者蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d），优质蛋白质占50%以上，并平均分配到三餐。充足的蛋白质摄入及合理的膳食模式有助于减缓肌少症的发生、发展。

对具有营养风险和确诊营养不良的患者，建议在日常饮食和运动基础上额外补充 ONS全营养制剂。

2.2.2  特殊营养素的应用

2.2.2.1  支链氨基酸   饮食中合理的蛋白质摄入可以更大程度地刺激肌肉合成蛋白质。

2.2.2.2  HMB   研究证据表明，亮氨酸的一种代谢产物HMB能够有效促进肌肉蛋白质的合成，并改善肌肉强度。

2.2.2.3  n-3多不饱和脂肪酸   n-3多不饱和脂肪酸具有抗炎特性和维持神经功能的作用，补充n-3多不饱和脂肪酸能够通过mTOR-p70S6k信号直接影响肌肉蛋白质的合成，减弱年龄造成的合成代谢抗性，加强肌肉蛋白质的合成。

2.2.2.4  维生素D  老年人群中肌肉萎缩和维生素D缺乏通常是同时发生的，与临床预后如衰弱、易摔倒等具有关联性。

  综上研究，单独摄入支链氨基酸、亮氨酸、HMB、n-3 多不饱和脂肪酸、维生素 D 等营养补充剂有助于肌肉质量的增加和肌肉功能的增强；这些营养素的组合有利于预防和治疗肌少症。

2.2.3  肌少症FSMP应用建议   当老年肌少症患者和肌少症前期人群进食量不足目标量80%时，建议每日ONS 补充2次，时间可选为餐间或运动后，每次摄入15～20g富含必需氨基酸的优质蛋白质及200kcal左右的能量，有助于克服年龄及某些疾病造成的肌肉蛋白质合成抗性，促进肌肉蛋白质合成。

老年肌少症患者应考虑首先补充富含必需氨基酸尤其是亮氨酸的蛋白质补充剂。

  老年肌少症患者合理的运动建议是每周至少150min 中等强度有氧运动 ，即每天进行累计40～60min 中-高强度运动（如快走、慢跑等），同时每周至少3次抗阻力运动，锻炼主要的骨骼肌肉群。

3  老年患者吞咽障碍的筛查评估与营养治疗

3.1  吞咽障碍简介

3.1.1  定义  吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果，指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官和（或）功能受损，不能安全有效地将食物输送到胃内的过程，易引起患者营养吸收不良、脱水，同时也会增加患者误吸风险和不良反应发生率。

3.1.2  吞咽障碍的分类、筛查和评估  吞咽障碍在进食方面造成的问题主要有饮水呛咳、进食哽噎、吞咽后口腔残留食物以及频繁的清嗓动作。临床上吞咽障碍筛查方法主要有洼田饮水实验和进食评估问卷，分别见表4、5。

3.1.3  肌少症型吞咽障碍   肌少症型吞咽障碍常发生在老年群体，由于全身骨骼肌和吞咽肌群质量和功能减退引起的吞咽功能紊乱。

  肌少症型吞咽障碍诊断标准： （1）存在全身性肌少症（肌肉质量和力量明显丧失）；（2）影像学检查验证与吞咽肌肉质量减少相一致（X线断层摄影术、MRI、超声波扫描）；（3）除肌少症外不包括其他导致吞咽障碍的原因；（4）有易引起吞咽障碍的其他疾病存在时，肌少症被认为是造成吞咽障碍的主要原因。符合（1）（2）（3）（4）即可被诊断为肌少症型吞咽障碍，符合（1）（2）（4）或（1）（2）（5）的视为可疑肌少症型吞咽障碍。

3.1.4  疾病引起吞咽障碍   脑神经病变、神经肌肉病变、头颈部肿瘤放化疗等疾病均会引起吞咽过程中感觉和肌肉运动的异常，引起吞咽障碍。吞咽困难直接导致营养摄入不足，长时间会出现肌肉流失、体重下降，并影响治疗预后。

3.2  吞咽障碍的营养治疗  

吞咽障碍治疗包括多个方面，包括饮食质地调整、代偿性方法、康复方法、营养支持、进食途径、护理及药物给予途径等，需要建立多学科团队模式，包括临床营养师、医师、护士、康复治疗师等，共同配合进行吞咽障碍的治疗及康复。吞咽障碍的营养治疗方式应根据患者的营养评估指标及功能状况，选择经口进食或选用人工肠内营养如鼻胃管、鼻肠管等，需要综合考虑营养的量、供给方式、食物性状、膳食合理配制等。

3.3  吞咽障碍FSMP应用建议  

吞咽障碍患者容易误吸稀薄液体，需在稀液内加入增稠剂以增加黏度，改变食物质地，可减少误吸，增加营养素的摄入量。推荐使用增稠剂配方组件，增加食物黏稠度，并根据吞咽障碍阶段性病情变化，调整食物质地和构成以适应逐渐减退的咀嚼和吞咽能力。必要时使用人工营养方式补充所需营养。

4  推荐意见

老年患者营养不良发生率高，应常规进行营养风险筛查和评估。（B，强推荐）有营养不良风险的老年患者应制定个性化的营养干预方案，以保证能量和营养素充足。（A，强推荐）

老年住院患者应摄取蛋白质至少1g/（kg·d）。肌少症或者有慢性病的老年患者蛋白质摄入量建议为1.2～1.5g/（kg·d）；慢性肾脏病患者非替代治疗期老年患者蛋白质摄入目标量为0.6～0.8g/（kg·d）。（B，强推荐）

营养不良的老年患者出院后，应继续坚持用ONS至少400kcal/d，蛋白质30g/d。（A，强推荐）

在无需特殊限制液体量的情况下，老年女性饮水量建议≥1.6L/d，老年男性饮水量建议≥2.0L/d。（B，强

推荐）

老年患者可适当补充益生菌和膳食纤维以维持肠道微生态平衡。（B，弱推荐）

老年患者应根据不同的疾病和营养状态，合理选用不同配方的FSMP。（B，强推荐）

特殊的营养素包括支链氨基酸、HMB、n-3多不饱和脂肪酸、维生素D，有利于预防和治疗肌少症。（B，弱推荐）

推荐老年肌少症患者用ONS 2次/d，餐间或运动后服用，每次摄入15～20g 富含必需氨基酸的优质蛋白质及200kcal能量。（B，弱推荐）

老年肌少症患者应考虑首先补充富含必需氨基酸尤其是亮氨酸的蛋白质补充剂，并同时进行运动干预。（B，弱推荐）

老年患者吞咽障碍发生率高，易导致营养不良、脱水，增加误吸风险，应及时进行筛查和评估。（A，强推荐）

吞咽障碍患者的营养治疗方式应综合考虑患者的营养评估指标及功能状况，制定阶段性营养管理方案。（A，强推荐）

调整食物质地和液体稠度有利于增加吞咽障碍患者的能量和营养素摄入，减少误吸的风险。（A，强推荐）

推荐吞咽障碍患者使用增稠剂组件，根据吞咽障碍阶段性病情变化，调整食物质地和构成以适应逐渐减退的咀嚼和吞咽能力。（B，弱推荐）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年患者营养诊疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《浙江医学》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2023.3.5