《肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识（2022，长沙）》要点

【提要】　肝硬化门静脉高压可引起全消化道静脉曲张。内镜下组织胶注射在消化道静脉曲张的治疗中起着重要作用，然而目前国内外尚无规范化治疗的相关共识。2022年，中华医学会消化内镜学分会食管与胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域权威专家讨论，提出了肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识，以期规范该技术在消化道静脉曲张中的应用。本共识共分为肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张分型及诊断、组织胶注射治疗消化道静脉曲张的适应证等11个部分，共22条陈述。

  门静脉高压症（PH）是指各种原因所致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，可分为肝内型及肝外型，其中90%以上为肝内型，肝内型又以肝硬化为主要原因。门静脉高压症可引起腹水、食管胃静脉曲张（GOV）及食管胃静脉曲张出血（EGVB）、肝性脑病等。 肝静脉压力梯度（HVPG）可较好地反应肝硬化患者门静脉压力，其正常值为3～5mmHg，当 HVPG>5mmHg 即存在门静脉高压，HVPG≥10 mmHg 为临床显著性门静脉高压（CSPH）。一般认为，HVPG>12 mmHg容易发生EGVB，而HVPG≥20 mmHg是门静脉高压症患者预后不良的有效预测因子。

静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的重要代偿表现之一，可发生于全消化道及消化道以外部位，其中以GOV最为常见。消化道静脉曲张出血是常见的消化系统急症之一，病死率高，组织胶在其预防和治疗中起到至关重要的作用。

一、肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张分型及诊断

关于消化道静脉曲张，国内外分型分级标准较多，本共识推荐LDRf分型。

  食管胃十二指肠镜（EGD，简称胃镜）是诊断GOV或EGVB的可靠方法。胶囊内镜可辅助GOV或EGVB的诊断，尤其适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意行胃镜检查，而需筛查 GOV 或 EGVB 的患者。

  腹部超声、肝脏超声弹性成像、CT、MRI等影像学检查有助于筛查门静脉高压症GOV及其严重程度、判断门静脉高压症病因、有无伴发肝癌等，尤其是CT门静脉血管成像和磁共振血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，有无门体分流道及其大小、类型，有无门静脉及其属支血栓等，有助于指导静脉曲张治疗方式的选择。

  推荐意见1：  门静脉高压症可由肝内性及肝外性等多种原因引起，最常见原因为肝硬化，HVPG可较好反应肝硬化患者门静脉压力，有条件的医院可进行HVPG检测。（证据质量：高质量；共识水平：100%）

  推荐意见2：  肝硬化门静脉高压可引起全消化道静脉曲张，推荐使用LDRf分型指导肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张诊治。（证据质量：中等质量；共识水平：100%）

推荐意见3：  肝硬化门静脉高压伴消化道静脉曲张，如非急性出血期或急性出血已得到控制者，有条件的单位建议完善CT、MRI等增强影像学检查评估门静脉及其属支情况。（证据质量：中等质量；共识水平：97.8%）

二、组织胶注射治疗消化道静脉曲张的适应证

结合国内外最新指南及研究结果，本共识推荐ECI治疗肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张的适应证如下：（1）急性胃静脉曲张出血；（2）有出血高危风险胃静脉曲张的一级预防；（3）胃静脉曲张出血的二级预防；（4）急性食管静脉曲张出血（EVB）其他方法无效或不可及；（5）少见部位静脉曲张出血。 禁忌证如下：（1）有上消化道内镜检查禁忌；（2）患方未签署知情同意书；（3）难纠正的弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭。相对禁忌证：（1）未控制的肝性脑病或未纠正的失血性休克；（2）严重肝、肾功能损害或大量腹水。

三、组织胶注射治疗消化道静脉曲张的操作方法

推荐意见4：  肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张非急性出血期，可考虑镇静或静脉麻醉下行ECI治疗；急性出血期，如患者有无痛诊疗要求，可考虑气管插管全身麻醉下行ECI治疗。（证据质量：中等质量；共识水平：93.3%）

推荐意见5：  ECI治疗消化道静脉曲张时推荐静脉内注射，使用三明治夹心法，尽量一次性闭塞可见曲张静脉。（证据质量：中等质量；共识水平：91.1%）

四、组织胶注射治疗在胃静脉曲张中的临床应用

组织胶在胃静脉曲张中的临床应用包括一级预防、控制急性出血及二级预防

1.  一级预防：

2.  控制急性出血：

3.  二级预防：

推荐意见6：  ECI治疗可用于伴有出血高危因素的肝硬化胃静脉曲张患者的一级预防。（证据质量：中等质量；共识水平：86.7%）

推荐意见7：  肝硬化门静脉高压胃静脉曲张急性出血，建议首选 ECI 治疗。（证据质量：高质量；共识水平：97.8%）

推荐意见8：  区域性门静脉高压伴急性出血者建议行ECI治疗以控制出血；非急性出血患者或急性出血已得到控制者尽快启动病因治疗。（证据质量：中等质量；共识水平：97.8%）

推荐意见9：  ECI治疗可用于肝硬化胃静脉曲张出血的二级预防。（证据质量：高质量；共识水平：100%）

五、组织胶注射治疗在胃以外消化道静脉曲张中的临床应用

1. 食管静脉曲张出血：

2. 少见部位静脉曲张：

推荐意见10：  急性食管静脉曲张出血，内镜下套扎或硬化治疗无法控制时，可考虑使用小剂量组织胶注射治疗。（证据质量：低质量；共识水平：93.3%）

推荐意见11：  组织胶可用于肝硬化门静脉高压少见部位静脉曲张出血的治疗。（证据质量：中等质量；共识水平：95.6%）

六、EUS 引导下组织胶注射治疗（EUSECI）在胃静脉曲张中的临床应用

目前EUSECI可用于胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血及二级预防。

1. 一 级 预 防 ：

2. 控制急性出血：

3. 二级预防：

推荐意见12：  有条件的单位，可考虑使用EUSECI或联合弹簧圈置入作为胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血及二级预防措施，特别适用于胃静脉曲张直径≥2 cm、常规内镜治疗失败或伴有较大脾肾或胃肾分流者（直径≥5 mm）。（证据质量：中等质量；共识水平：95.6%）

七、组织胶注射治疗消化道静脉曲张的围手术期管理

1. 一般处理：

2. 生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物的应用：

3. 抗生素的应用：

4. 质子泵抑制剂（PPI）的应用：

推荐意见13：  肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张急性出血患者，推荐采用限制性输血，维持血红蛋白 70～

80 g/L。（证据质量：高质量；共识水平：97.8%）

推荐意见14：  特利加压素、生长抑素或奥曲肽作为首选药物治疗措施，可提高 ECI 治疗的安全性及疗效，建议使用3～5 d。（证据质量：中等质量；共识水平：100%）

推荐意见15：  肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张急性出血接受 ECI 治疗者推荐常规应用抗生素，疗程一般3～7 d。（证据质量：高质量；共识水平：97.8%）

八、组织胶注射治疗失败的挽救措施

1. 三腔二囊管：

2. TIPS：

3. BRTO：

4. 外科断流术：

5. 多学科诊疗模式的价值：

推荐意见16：  三腔二囊管可作为ECI治疗失败的胃静脉曲张出血患者的挽救措施，内镜治疗失败后宜尽快使用，待患者血流动力学稳定后应尽快启动其他更有效治疗措施。（证据质量：中等质量；共识水平：93.3%）

推荐意见17：  TIPS可作为ECI治疗失败的胃静脉曲张出血患者的挽救措施，有条件的单位建议早期应用，治疗时同时栓塞曲张静脉。（证据质量：高质量；共识水平：97.8%）

推荐意见18：  BRTO可作为ECI治疗失败的胃静脉曲张出血患者的挽救措施，适用于伴有胃肾或脾肾分流道者。（证据质量：中等质量；共识水平：91.1%）

推荐意见19：  在无法开展TIPS或BRTO的单位，对于Childpugh A、B级患者，外科手术干预可作为ECI治疗失败的挽救措施。（证据质量：中等质量；共识水平：95.6%）

推荐意见20：  有条件的单位可开展多学科诊疗模式为肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张患者制定个体

化方案。（证据质量：中等质量；共识水平：100%）

九、组织胶注射治疗的并发症

ECI治疗的并发症包括异位栓塞、注射针滞留曲张静脉内、粘针、注射套管堵塞、出血、门静脉血栓、感染等，其中最严重的并发症为异位栓塞，常见的为肺栓塞、脑栓塞和脾梗死。

十、组织胶注射治疗后的随访策略

推荐意见21：  ECI治疗术后再出血患者建议行内镜检查明确出血原因，内镜下发现静脉曲张者可继续采用ECI治疗。（证据质量：中等质量；共识水平：97.8%）

推荐意见 22：  首次胃静脉曲张ECI治疗 2～4 周后复查，必要时行序贯治疗直至曲张静脉消失或无出血风险，后年度复查，终生随访。（证据质量：中等质量；共识水平：93.3%）

十一、有待规范和下一步研究的问题

目前 ECI已成为肝硬化门静脉高压胃静脉曲张及部分少见部位异位静脉曲张出血的首选治疗措施，然而仍有较多问题需要进一步规范和研究。主要包括：（1）ECI治疗在胃静脉曲张和少见部位静脉曲张一级预防中的意义；（2）ECI治疗后规范化随访；（3）新型药物如凝血酶、止血粉在消化道静脉曲张急性出血及二级预防中的作用，以及其与组织胶疗效对比；（4）BRTO、TIPS与ECI作为肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张出血一级预防、二级预防和控制急性出血的大样本随机对照研究；（5）不同预充剂三明治法疗效及安全性差异；（6）发生异位栓塞的危险因素及预防措施；（7）EUSECI（或联合弹簧圈）在肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张中的价值，及其与传统方法的对比研究。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识（2022，长沙）》编写〕

（本共识刊登于《中华消化内镜杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2023.3.5