加载中…71.《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》（2023）要点
(2023-03-03 18:03:06)
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《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》（2023）要点
【摘要】 风湿性多肌痛（PMR）是一种以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵，红细胞沉降率升高，伴或不伴发热等全身反应为表现的综合征。巨细胞动脉炎（GCA）是一种原因不明的几乎全身血管均可受累的系统性血管炎，主要侵犯大、中动脉，病变呈节段性、坏死性，组织病理学呈肉芽肿样炎症。我国目前尚缺乏GCA的流行病学资料，实际患病率可能被低估。GCA较为严重的并发症是不可逆的视觉丧失及脑血管事件。PMR发病率为GCA的3倍，临床上需排除其他特异性疾病。GCA患者中40%～60%合并PMR，PMR患者中约15%合并GCA。为推进GCA和PMR的规范化诊断与治疗，中华医学会风湿病学分会在2005年临床诊疗指南的基础上，借鉴国内外诊治经验和指南，制定了本规范，旨在规范GCA和PMR的诊断和治疗，改善患者预后。
风湿性多肌痛
风湿性多肌痛（PMR）是一种以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵，红细胞沉降率（ESR）升高，伴或不伴发热等全身反应为表现的综合征。PMR发病机制目前尚不明确，认为是自身炎症性疾病或自身免疫病，其发病机制涉及遗传易感性、环境（如季节、感染等）、年龄、免疫系统异常等因素。流行病学研究显示，PMR发病率依年龄、性别、种族、地理、季节等不同而不同。主要好发于50岁以上人群，50岁以下人群发病少见，随年龄增长，发病率逐渐升高，发病年龄峰值70～80岁左右；女性、北欧后裔发病率较高，女性较男性多2～2.5倍；PMR 在北欧人及有北欧血统人中更常见，而南欧人中不太常见，亚洲人、非洲人、非裔美国人和西班牙裔人群中亦并不常见；目前，尚无完整的关于PMR全球发病率的统计资料。
一、临床表现
（一）全身症状
患者发病前一般状况良好，多隐匿起病，亦可突然起病，如晨间醒来可出现肩背部或全身酸痛、不适、乏力、发热等全身症状，亦可亚急性起病。发热以低热为主，少数亦可高热，多伴有体重减轻等。
（二）典型症状
病变区域主要集中在近端肢体、颈部、肩胛带和骨盆带肌肌肉及肌腱附着部，而非关节。颈肌、肩肌、下背及髋部肌肉疼痛、僵硬，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群，偶累及躯干。肌痛呈对称性，且常先累及肩部，部分患者亦可以髋部和颈部为首发症状区域。不适可先从一侧肩部或髋部开始，通常数周内累及双侧。患者常出现夜间疼痛及起床、穿衣困难，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等，可放射至肘部或膝部。但这些症状与多发性肌炎不同，PMR 所致活动困难并非真正的肌肉无力，而是肌肉酸痛所致，PMR患者肌肉酸痛较肌无力明显。
二、辅助检查
（一）血常规和生化检查
1. 血常规： 可有轻至中度正细胞正色素性贫血，血小板水平可增高。
2. 血生化： 肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的心肌酶谱中血清肌酸肌酶多在正常范围内，其他需完善的生化指标包括蛋白电泳、碱性磷酸酶等。
（二）炎症指标
ESR显著增快（>40mm/1h魏氏法）；C反应蛋白（CRP）升高，且与病情活动性一致，需注意排除感染等。
（三）细胞因子
PMR疾病活动期血清白细胞介素6（IL6）水平可升高。
（四）自身抗体
抗核抗体、类风湿因子及其他自身抗体通常均为阴性。
（五）感染筛查
需注意感染如肝炎、结核等的筛查，尤其是初诊初治的患者。
（六）其他辅助检查
1. 肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。
2. 影像学检查： 已成为PMR诊断、鉴别诊断的重要工具。
三、PMR分类标准
50岁以上人群有不明原因发热，ESR增快及不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除其他与PMR有相似临床表现的疾病如类风湿关节炎、炎性肌病、甲状腺功能减退症、帕金森病、肿瘤、感染后，需考虑 PMR 的诊断。PMR 目前尚无公认的诊断标准，目前已发表3个关于PMR的分类标准。主要依据临床经验进行排除性诊断。
（一）Chuang等的分类标准（1982年）
（1）发病年龄≥50岁。
（2）下列部位双侧疼痛和僵硬至少1个月，累及至少2处：颈部或躯干、肩或上肢近侧、臀部或大腿近端。
（3）ESR>40mm/1h（魏氏法）。
（4）排除GCA以外的其他疾病。
（二）Healey的分类标准（1984年）
（1）疼痛持续至少1个月并累及下列至少两个部位：颈部、肩和骨盆带。
（2）晨僵持续>1h。
（3）对泼尼松治疗反应迅速（<20mg/d）。
（4）排除其他能引起骨骼肌肉系统症状的疾病。
（5）抗核抗体及类风湿因子阴性。
（6）年龄>50岁。
（7）ESR>40mm/1h。
符合上述7条即诊断PMR。
（三）2012年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的PMR分类标准2012年ACR和EULAR制定的PMR分类标准，见表1，不包括超声检查结果的诊断敏感度为68%，特异度为78%。包括超声检查结果的诊断敏感度为66%，特异度为81%。
四、鉴别诊断
1. GCA：
2. 类风湿关节炎：
3. 血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE综合征）：
4. 多发性肌炎：
5. 纤维肌痛综合征：
6. 其他疾病：
五、PMR疾病活动性评估
目前，临床研究中较为常用的PMR疾病活动性评估方法是PMR活动评分（PMRAS），PMRAS是基于CRP、疼痛视觉模拟量表（VASp）、晨僵（MS；min）、上肢抬高（EUL；主动肩外展范围 0～3）、医生评估的视觉模拟量表（VASph）综合评分，计算公式：PMRAS=CRP（mg/dl）+VASp（0～10）+（MS×0.1）+EUL（0～3）+VASph（0～10）。PMRAS<7为低疾病活动，7～17为中疾病活动，>17为高疾病活动。
六、治疗原则及方案
（一）治疗原则
患者药物治疗前，评估实验室检查指标，明确有无合并症（如高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松/骨折、消化性溃疡、感染、白内障、青光眼等），以及是否存在可能增加激素不良反应的药物及危险因素。通过治疗，达到基于医师和患者共同制定的PMR的治疗目标，遵循个体化治疗方案，并对患者进行疾病相关知识的教育和随访。
（二）治疗
1. 一般治疗：
2. 药物治疗：
（1）激素： 激素治疗为首选用药，目前尚无激素治疗PMR的标准方案。
起始治疗：
激素减量方案：
（2）非甾体抗炎药：
（3）免疫抑制剂：
（4）其他：
七、预后
PMR经合理的治疗后，病情可大多迅速缓解或痊愈，预后良好，亦可迁延不愈或反复发作。
1. 50岁以上人群，伴或不伴发热等全身反应，四肢近端肢带肌疼痛、僵硬，急性期炎症水平升高，考虑PMR可能。
2. 目前较常用的诊断标准为Healey分类标准（1984年）及2012年ACR 和EULAR 制定的PMR分类标准，后者分类标准中，增加了肌肉骨骼超声的应用及评分细则。
3. 鉴别诊断需除外GCA、类风湿关节炎、慢性感染、恶性肿瘤等。
4. 确诊后使用激素治疗，剂量不宜过大，并视患者症状、体征、实验室检查指标等情况规律、逐渐减量，定期随诊，尽量减少不良反应，多数患者预后良好。
巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎（GCA）曾称颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿性动脉炎，后逐渐认识到体内任何较大动脉均可受累，是一种以病理特征命名的原因不明的系统性血管炎，主要侵犯具有外膜、肌性中层、内膜的大或中等动脉，属大血管炎范畴，主要累及主动脉及其2～5级动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉，以及中小动脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等）。GCA发病机制尚不明确。
一、临床表现
临床表现复杂多变，可隐匿或急性起病。最常见的表现为全身症状，新近出现头痛、视觉受累症状、间歇性下颌运动障碍三联症及风湿性多肌痛。
（一）全身症状
几乎所有的患者至少有一种全身症状，包括疲劳、乏力、食欲下降、体重下降、低热等，发热无一定规律，多数为低至中等度（38左右）的发热，约15%的患者可高达39～40。少数GCA患者仅有全身症状及红细胞沉降率（ESR）增快。
（二）器官受累症状
多数 GCA 患者有器官受累，多因病变血管炎症、管腔狭窄导致相应器官组织供血不足及功能受损所致。依据受累血管部位及病程长短不同而表现不一，病情轻重亦不同。常见的包括：
1. 头部： 颈动脉及其分支如颞浅、枕、椎动脉等受累而出现头部症状，以头痛最为常见，是GCA全身症状以外最常见的症状，高达85%的患者可出现头痛，约50%的患者以头痛为首发症状。
2. 眼部： 常表现为黑矇、视物不清、复视、部分失明或全盲。20%的GCA患者以眼部受累和失明为首发症状，一般在其他症状之后数周或数月出现，失明多因供应视神经的血管（后睫状动脉或眼动脉）发生炎症和阻塞，并发前部缺血性视神经病变，少数情况下为视网膜中央动脉阻塞和后部缺血性视神经病变。
3. 间歇性下颌运动障碍： 约60%的GCA患者因面动脉炎、血管狭窄、局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等，亦称下颌跛行，对GCA诊断具有较高的特异性。
4. 神经系统： 约30%的患者出现多种神经系统症状，表现各异，中枢或周围神经均可受累。最常见的是短 暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或神经病变，如由于颈动脉或椎基底动脉病变而出现的 TIA、卒中、偏瘫或脑干意外事件等，是GCA主要死因之一。
5. 心血管系统表现： 约1/3的GCA患者可出现其他大动脉受累，包括胸主动脉、腹主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉等，有时累及髂动脉及其远端分支。主要表现为动脉狭窄、闭塞或扩张。
6. 其他：
二、检查
（一）实验室检查
多为反映炎症的非特异性表现。
1.
2.
3. 自身抗体： 抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及其他自身抗体通常均为阴性。
4. 感染筛查： 需注意感染如肝炎、结核等的筛查，尤其是初诊初治的患者。
5. 其他： 肌酸激酶水平常无异常，多克隆高球蛋白血症和球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。
（二）辅助检查
1. 肌电图、肌活检正常。
2. 影像学检查： 多种影像学检查为发现系统性血管炎的结构和功能改变提供了非侵入性的检查手段，如动脉插管数字减影动脉造影术（DSA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、正电子发射计算机断层计算机断层扫描（PETCT）或彩色多普勒超声等。
三、GCA诊断
目前多采用1990年美国风湿病学会（ACR）制定的GCA分类标准： （1）发病年龄≥50岁；（2）新近出现的头痛：新发或与既往性质不同的局限性头痛；（3）颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛，搏动减弱，除外颈动脉硬化所致 ；（4）ESR增快，ESR≥50mm/1h（魏氏法）；（5）动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常为多核巨细胞。符合上述条件中的3条或3条以上者，可诊断GCA。该标准的诊断敏感度为93.5%，特异度为91.2%。
1. 风湿性多肌痛（PMR）：
2. 孤立性中枢神经系统性血管炎：
3. 孤立性中枢神经系统性血管炎：
4. 肉芽肿性多血管炎：
5. 结节性多动脉炎：
五、治疗原则及方案
激素是治疗GCA的一线药物。为进一步控制血管炎症、减少激素用量及降低疾病复发风险，应联合免疫抑制剂治疗。
（一）诱导治疗
1. 激素： 高度怀疑GCA时，应尽快开始激素治疗。如未出现缺血性器官损害的症状或体征时，首选泼尼松 40～60mg/d 作为初始剂量。一般在使用2～4周内头痛症状明显减轻。眼部病变反应较慢，可同时局部治疗。
2. 免疫抑制剂： 颅外大血管受累者、脑缺血者、GCA复发者、使用激素有禁忌证者、激素疗效不足者、存在导致激素发生不良反应的危险因素或出现激素不良反应者，应尽早联用非糖皮质激素免疫抑制治疗，主要包括免疫抑制剂和/或生物制剂。
3. 生物制剂： 难治性、复发性、或存在激素相关性严重不良反应的GCA患者，可使用生物制剂治疗。IL6受体拮抗剂托珠单抗对新发/复发GCA患者，在诱导缓解、维持病情缓解及减少缓解期病情复发等方面的作用已得到证实，此外，托珠单抗还有助于减少控制GCA所需的激素累积剂量。
（二）维持治疗
经上述治疗2～4周，病情得到基本控制，ESR接近正常时，可考虑激素减量，通常每1～2周减泼尼松5～10mg，可 2～3个月内减至15～20mg/d，至20mg/d改为每周减10%，一般维持量为5～10 mg/d，需紧密监测 GCA 复发的临床征象。大部分患者在1～2年内可停用激素，少数患者需小剂量激素维持治疗数年，应积极关注长期应用激素带来的不良反应。
（三）辅助治疗
（四）病情复发的治疗
使用激素大于15mg/d治疗时，GCA复发少见，激素低于15mg/d 时复发常见。如最初症状复现、缺血性并发症、不明原因发热、PMR症状、ESR增快、CRP增高等出现时，应怀疑GCA病情复发，此时激素剂量的增加取决于复发的性质和症状。出现头痛复发者，应予初始相同剂量的泼尼松；间歇性下颌运动障碍者需泼尼松60mg/d，眼部症状者需泼尼松60mg/d或静脉注射甲泼尼龙；出现大血管受累症状者可按系统性血管炎治疗。
六、预后
GCA的总体预后良好，影响预后的主要因素来自眼、大脑低灌注损伤及大血管受累。
诊疗要点
1. 年龄是GCA发病的独立危险因素，50岁以上人群，出现全身症状，新近出现头痛、视觉障碍、间歇性下颌运动障碍三联征及PMR等需考虑GCA的可能。
2. 影像学检查如彩色多普勒超声在诊断GCA的地位逐渐提高，颞动脉活检的地位逐渐下降。
3. 明确GCA诊断后及早治疗，首选激素，并根据有无严重器官/组织缺血症状选用剂量，需注意筛查和评估视力、脑血管及动脉瘤样病变，可选用免疫抑制剂治疗，以减少激素用量。
4. GCA的总体预后良好，影响预后的主要因素来自眼、大脑低灌注损伤及大血管受累，需注意评估和随访。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》（2023）编写〕
（本规范刊登于《中华内科杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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