《新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识（第二版）》（2023）要点

【摘要】　新型冠状病毒感染（COVID-19）已被证实可累及全身多个系统，其中心血管系统受累很常见。为帮助临床医师合理诊治 COVID-19 相关心血管问题，共识组建议： （1）对于因 COVID-19 住院或伴有心脏相关症状的患者，应常规检测心肌肌钙蛋白，以评估心肌损伤，判断有无心脏并发症；非心脏原因所致心肌损伤的患者预后较差；（2）COVID-19 相关急性心肌炎较为罕见，对怀疑心肌炎的患者应根据危险分层进行诊治；（3）COVID-19 可增加心血管事件风险，所有感染者应更加严格遵循健康生活方式，接受规范的心血管疾病一级或二级预防；（4）COVID-19 后 3个月时有持续心脏相关症状或新发相关症状，且至少持续 2 个月，但心血管相关检查未见异常，可考虑为“COVID-19后状态”，此类患者应以康复治疗为主。

2019年以来的新型冠状病毒感染（COVID-19）大流行在全球范围内产生了前所未有的影响。由于全身炎症（细胞因子风暴）、凝血功能障碍、低氧血症、内皮损伤、发热、电解质失衡等病理机制，COVID-19会累及心血管系统，可引发心肌损伤、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等情况。与此同时，COVID-19 患者也常有胸痛、胸闷、气短和心悸等心脏相关症状。

本共识是对2020年版《新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议（第一版）》的更新版。

1  COVID-19 相关心肌损伤

心肌损伤的定义是心肌损伤标志物〔心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌钙蛋白T（cTnT）〕至少有一次升高超过第99百分位上限，如果观察到心肌肌钙蛋白（cTn）升高和下降过程，则为急性心肌损伤。COVID-19相关的心肌损伤发生率较高，15.0%～27.8%的重症COVID-19患者存在心肌损伤。

  心脏相关cTn升高的特点是首次检测cTn 较高但此后缓慢下降。COVID-19可增加动脉粥样硬化基础上的斑块破裂和血栓形成风险，导致1型心肌梗死，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。COVID-19患者也可能因发热、缺氧、心动过速和交感神经过度兴奋等原因，导致心肌氧供-需不匹配，发生2型心肌梗死。与非疫情期间相比，疫情期间冠状动脉正常或接近正常的急性冠脉综合征（ACS-NNOA）发生率较高。50%～60% 的心肌损伤患者未发现严重的冠状动脉狭窄，有学者将这种情况称为急性COVID-19心血管综合征。非心脏原因引起的心肌损伤原因较多，很难具体判断，其特点是cTn 高但比较稳定，或有上升趋势，常提示预后不良。对于非心脏原因导致心肌损伤的患者，应给予支持治疗和针对感染的综合治疗。

    专家建议：

cTn评估心肌损伤简单易行，因 COVID-19 住院或伴有心脏相关症状的患者应常规检查cTn。若cTn升高，需要判断是否为心脏原因所致。非心脏原因引起的心肌损伤，患者预后常较差。

2  COVID-19相关心肌炎

2.1　流行病学　

已有研究显示，COVID-19相关急性心肌炎较为罕见。

2.2　临床表现和危险分层　

COVID-19相关心肌炎患者可表现为无心血管症状的心肌受累、轻度左心室和/或右心室功能障碍、需要机械循环支持的心原性休克，建议进行危险分层：高风险患者表现为急性心力衰竭或心原性休克，左心室射血分数（LVEF）<40%，伴室性心动过速/心室颤动或严重的传导阻滞等心律失常；中风险患者表现为轻至中度急性心力衰竭症状，LVEF为30%～49%，可能伴严重心律失常；低风险患者通常无血流动力学异常或急性心力衰竭症状，LVEF 仅轻度降低（≥50%），无严重心律失常。COVID-19相关暴发性心肌炎较少见，属于高风险。患者病情进展迅速，存在严重的左心室功能障碍、心原性休克或严重心律失常，早期病死率较高，应在有经验、具备机械循环支持（包括使用静脉-动脉体外膜肺氧合）的中心进行治疗。

2.3　检查

在评估是否存在COVID-19相关心脏疾病时，首先要看患者是否有持续的心肺症状。

2.3.1　心电图　心电图若出现广泛导联ST-T改变、QRS 波显著延长、窦性停搏和高度房室阻滞，提示心肌损伤严重。

2.3.2　超声心动图  超声心动图可见新出现或不能解释的心室结构和功能异常，心室内径增大、室壁增厚或变薄、回声减低，心包积液，新发房室瓣反流和肺动脉压力升高等。

2.3.3  磁共振成像（CMR）   CMR是发现心肌损伤和明确心肌损伤原因的最敏感的无创影像学检查。对于COVID-19早期和恢 复期的患者，CMR可发现较多异常情况。

2.3.4　心内膜心肌活检

2.4　治疗　

COVID-19相关心肌炎的具体治疗策略与其他病毒性心肌炎一样，可根据呼吸道疾病的严重程度使用 COVID-19 特异性疗法，包括SARS-CoV-2特异性抗病毒药物（例如帕罗韦德、阿兹夫定和莫诺拉韦）和糖皮质激素。其他抗病毒药物如 COVID-19人免疫球蛋白、单克隆抗体、康复者恢复期血浆等的使用参考《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。

糖皮质激素常用于暴发性或血流动力学受损的急性心肌炎，虽不能降低死亡率，但可改善左心室收缩功能。

对于重型、危重型COVID-19且实验室检测白介素6（IL-6）水平升高者，可试用IL-6抑制剂托珠单抗。

  辅酶（NAD+）可显著改善COVID-19患者的代谢功能，促进非卧床COVID-19 患者的康复。

维生素C可以抑制肺部炎症后氧化应激反应，减轻过度炎症反应。

2.5　评估和处理流程　

疑似心肌炎或心肌受累患者的评估和处理推荐流程见图 1。

专家建议：

（1）COVID-19相关心肌炎定义： 对于COVID-19患者，出现心脏相关症状（如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等）；有心肌损伤的证据（cTn升高）；心电图异常（如广泛导联ST-T改变、新发病理性Q波、QRS波群时限持续延长、持续性室性心律失常、窦性停搏、新发高度房室阻滞等）；超声心动图异常（如非冠状动脉分布区域的左心室节段性室壁运动异常）；无心肌缺血的临床证据；心脏情况无法用严重感染、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征等来解释，可考虑COVID-19相关心肌炎。若CMR检查异常（如非缺血性 检查异常（如非缺血性 LGE，伴有初始T1和T2弛豫时间延长等），或活检/尸检有组织病理学阳性发现（与心肌细胞变性和坏死相关的心肌炎性浸润），可确诊为COVID-19相关心肌炎。（2）对于怀疑COVID-19合并暴发性心肌炎（高风险）患者，建议在有经验、具备机械循环支持（包括使用静脉-动脉体外膜肺氧合）的医疗机构进行治疗，可根2017年《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》使用糖皮质激素，血流动力学稳定的患者可行CMR和心内膜心肌活检予以评估。（3）低、中风险COVID-19相关心肌炎患者若持续存在心脏相关症状或心肌受累情况逐渐恶化，可考虑行CMR检查和心内膜心肌活检；此类患者使用免疫抑制剂的安全性和有效性尚不确定。

3  COVID-19后状态

COVID-19后心血管问题主要包括相关症状评估和管理以及心血管事件的预防。

3.1　定义　

据世界卫生组织（WHO）估计，10%～20%的COVID-19患者存在持续症状，但找不到其他原因，即所谓的“长新冠（long COVID）”。“长新冠”是一种异质性疾病，其表现多种多样，目前尚无被广泛接受的定义。

  共识组认为，“长新冠”并不是一种疾病，而是一种状态，包括疲劳、胸闷、气短、胸痛、心悸、认知功能障碍（“脑雾”）、睡眠障碍、胃肠道症状、焦虑和抑郁等多种症状，涉及了循环、呼吸、泌尿、消化、内分泌、神经、精神等多个系统。采用WHO定义的“COVID-19 后状态”来描述“长新冠”更合适。

3.2　评估和管理　

COVID-19后的心脏相关症状包括胸痛、胸闷、气短、心悸、呼吸困难、运动不耐受〔定义为运动后症状恶化（即便是轻度身体活动），常在数小时后或第2天开始，可持续数天或数周〕、体位性心动过速综合征（患者在无直立性低血压的情况下，安静站立5～10min 后，心率通常较仰卧位高30次/min以上，经常>120次/min 并持续至少30s），伴随症状包括疲劳和睡眠障碍等。

  大多数COVID-19患者的症状在感染后数天至数周内会好转，对于进行初步评估的患者，应考虑常见心血管疾病的诊断和鉴别诊断，首先应排除缺血性心脏病、心律失常（如心房颤动等）、心力衰竭、肺栓塞、心肌炎或心包炎、肺部疾病相关心血管疾病（如肺动脉高压、右心衰竭）等，其评估和管理策略应遵循现有指南建议。

临床上应根据患者的体征和症状进行相关检查，常规检查可考虑血常规、生化检查（肝肾功能、血脂等）、cTn、B型利钠肽或N末端B型利钠肽原、D-二聚体、C反应蛋白、红细胞沉降率、甲状腺功能、糖化血红蛋白，以及心电图和/或24h动态心电图、超声心动图等。

  心肺耐力显著下降是COVID-19后状态的标志性特征。

  有研究发现，呼吸困难和咳嗽COVID-19患者血液中D-二聚体和C反应蛋白水平持续升高长达8周。

  对于心动过速、心悸和直立性低血压患者，应考虑增加容量负荷、睡眠期间抬高床头等非药物干预。

3.3　预防心血管事件　

近期一些有COVID-19史的年轻人在运动中猝死的案例在新闻和社交媒体平台上被广泛报道，很多人怀疑与心肌炎有关，从而引发了人们对此问题的担忧。猝死与多种因素有关，确认心原性猝死的原因很困难，不应在没有证据的情况下把猝死归咎于心肌炎。即使在非疫情期间，在运动中发生猝死意外也常有报道。

猝死仅是COVID-19后心血管风险增加的冰山一角。

  COVID-19患者心血管风险增加的机制尚不清楚，可能涉及持续存在的慢性炎症反应、内皮和微血管功能障碍、高凝状态等。临床医师需要知晓COVID-19对心血管健康的负面影响，鼓励患者坚持健康的生活方式和控制心血管危险因素，出现症状及时就诊，并接受有明确循证医学证据的治疗，以降低疫情期间额外增加的风险。

3.4　身体活动建议　

身体活动是指由骨骼肌肉运动产生、伴有能量消耗的任何身体动作。COVID-19患者早期进行身体活动有益，可预防肌肉萎缩、静脉血栓形成、关节和软组织僵硬以及长时间卧床导致的多种并发症等。对于多数未住院的患者，建议居家进行身体活动，身体活动的原则是循序渐进、量力而行、因人而异。因COVID-19长期住院或居家养病者可采用WHO五个阶段恢复运动计划建议。

而COVID-19患者出现以下情况不建议进行身体活动，包括： （1）静息心率>120次/min；（2）血压≥140/90 mmHg或≤90/60mmHg；（3）血氧饱和度≤95%。若患者在恢复身体活动的过程中出现新发症状或症状进展，或活动水平难以达到感染前状态，应到医院进行临床评估。

运动是指有计划、有组织、重复实施的维持或增进身体健康的身体活动。对于COVID-19后无心脏相关症状的患者，建议停止运动7～14d。有心脏相关症状（如胸痛、胸闷、憋气等）的患者，应在症状消失14～28d后再恢复运动。

3.5　康复

  COVID-19重症和危重症患者或COVID-19后状态患者常存在多个器官及系统的问题，如长期卧床后废用性肌肉萎缩、肺部感染导致的有氧运动能力障碍、营养不良导致的能量代谢障碍，以及心血管、肌肉、骨关节等并发症。这些症状和功能障碍是普遍、长期存在的，康复应作为主要恢复策略，目标是缓解症状、改善身体功能和生活质量。

专家建议

（1）COVID-19后有心脏相关症状的患者，应首先除外缺血性心脏病、肺栓塞、心力衰竭、心律失常等临床常见疾病，按照相应疾病诊疗建议进一步评估。

（2）由于COVID-19明显增加心血管事件风险，因此应评估COVID-19患者的生活方式、心血管危险因素控制情况及此前的心血管疾病史及诊治情况，建议所有患者严格遵循有明确循证医学证据的心血管疾病防治措施。

（3）COVID-19后3个月时有持续心脏相关症 个月时有持续心脏相关症状或新发相关症状，且至少持续2 个月，但相关实验室或影像学检查无异常，可考虑为COVID-19后状态。由于对此类患者的认识仍有待进一步深入，治疗以经验性支持和对症处理为主。

（4）积极合理的康复医疗可以减轻COVID-19后状态相关的功能障碍，改善生活质量。此外，COVID-19 后状态与免疫失调关系密切，提高机体免疫力也是重要措施，包括增加以有氧训练为主的运动、良好的营养支持（尤其衰弱、肥胖、营养不良和微量营养素缺乏者）、评估睡眠状态和心理问题并进行针对性干预等。建议使用经过验证的工具〔即营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查简表2002（NRS-2002）等〕对老年人和/或有合并症的患者进行营养不良筛查。对于存在营养不良的患者，应优化营养摄入，保证摄入足够的能量、维生素（如维生素 A、B、C、D、E 等）、Omega-3脂肪酸和矿物质（如锌、硒、铁）。

  对于有持续症状或有并发症的COVID-19患者，运动康复的注意事项如下： （1）患者在开始运动计划前均应筛查心脏相关症状；如有必要，在开始康复治疗前可能需要进行全面的心脏评估。（2）应注意观察增加身体活动期间和之后数天内的症状，判断有无活动后症状加重（PESE）情况。（3）有组织、有监督的运动训练计划可以提高运动耐力，减轻乏力和呼吸困难。在开展有针对性的心血管康复运动之前，应先进行呼吸训练、温和的伸展运动以及轻度肌力训练，之后再加入有氧训练。

4　展望

COVID-19 对人类健康的更广泛影响仍未得到全面研究。全球COVID-19人群基数巨大，感染后因发生心脏并发症和出现心脏相关症状就诊的患者也明显增加，目前亟需对以下问题加强研究： （1）了解COVID-19对人群水平心血管疾病发病和死亡风险的短期和长期影响；（2）对于不同疾病严重程度和不同心血管疾病发病风险的 COVID-19患者，需要寻找最佳的心血管事件预防措施；（3）进一步研究COVID-19相关心肌损伤和心肌炎的发生率、临床表现、诊断和鉴别诊断、诊疗措施和预后；（4）研究COVID-19后状态的心血管表现、机制、诊断、治疗和康复手段；（5）建立面向公众和医疗卫生专业人员的科学、可靠的信息发布平台。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识（第二版）》（2023）编写〕  

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2023.2.28