《诊断相关分组或诊断-治疗打包支付方式下急性脑梗死诊断与治疗中国专家建议》（2023）要点

 

【摘要】  诊断相关分组（DRG）和诊断-治疗打包（DIP）支付方式是落实我国医疗保险支付方式改革的重要举措。缺血性卒中是我国成人致死致残的最主要疾病，如何规范开展DRG/DIP支付方式下的急性脑梗死的诊断与治疗，国内目前尚无共识。中国医师协会神经内科医师分会组织国内相关专家成立编写专家组，参照循证指南的制定方法步骤，调研、收集并整理临床医师及医院医保管理者关注的问题并检索相关文献，结合我国各地医疗机构实际情况制订本专家建议。本专家建议包括DRG和DIP支付方式概况、急性脑梗死规范化诊断和治疗建议、病案首页规范化填写、二级预防和门诊诊断与治疗建议，以及诊断和治疗面临的新问题和对策等多个方面内容，旨在推进指导临床医生在DRG和DIP支付方式下，进一步规范脑梗死的管理，并推进落实医保支付方式改革，最终达到医疗机构提质控费增效、参保患者自费负担降低和医保基金使用效能提升的目的。

 

医保支付方式改革是我国深化医疗体制改革和医疗保障制度改革、规范诊疗行为、降低人民群众医疗费用负担和保障医保基金顺利运行的重要举措。实行诊断相关分组（DRG）和诊断-治疗打包（DIP）支付是落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[1]和中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中强调“全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的制度安排。

  卒中是我国成人致死致残的最主要疾病，其中缺血性卒中占78%～84%，在神经科住院患者中所占比例最高，部分医院可高达80%以上。但如何在DRG/DIP支付方式下，规范缺血性卒中的诊断与治疗，目前国内缺乏相关共识和指引。

  中国医师协会神经内科医师分会组织国内脑血管病相关专家成立专家建议编写组，按照循证指南制定的方法和步骤，通过调研临床一线神经科医师、药物经济学学者和医保政策制定者，收集并整理临床医师及医院医保管理者关注的问题，检索国内外相关研究证据，组织专家反复讨论，制订出《诊断相关分组或诊断-治疗打包支付方式下急性脑梗死诊断与治疗中国专家建议》。旨在帮助临床医师在DRG/DIP支付下，严格急性脑梗死的临床诊断和治疗，规范病历首页和医保结算清单的填写，配合医保管理部门推进并落实医保支付方式改革。

1  DRG和DIP支付方式概况

1.1   DRG和DIP基本概念

DRG是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组。

1.2  DRG/DIP支付方式要点

1.2.1  以病种为支付基础   DRG/DIP支付的依据是病种，即为疾病诊断和治疗方式的组合。因此临床医生除了关注收治疾病的诊断，还应考虑该疾病拟采取的治疗方式，以及疾病严重程度和个体特征等因素导致的医疗资源消耗差异。

1.2.2  以医保结算清单为支付依据   DRG/DIP支付方式以《医疗保障基金结算清单》中的疾病诊断和手术操作编码为支付依据。编码版本为《医疗保障疾病诊断分类与代码》及《医疗保障手术操作分类与代码》。

1.2.3  以医疗总费用为管控目标   DRG/DIP支付方式是以病种为导向的预付制，在临床诊疗前已经确定了医保的支付标准，其确定取决于权重/分值和费率/分值点值，而费率/分值点值到年底才公布，目的是模糊费用概念，让临床医生主动控制成本。

1.2.4  坚持支付-监管一体化   医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，党和政府高度重视其使用监督管理工作，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

专家建议：

脑梗死诊疗过程中，应熟悉 DRG/DIP 支付方式的基本概念和要点。

临床医生应重视树立成本意识，在确保医疗质量和安全的前提下，合理诊疗，杜绝违规行为。

2  急性脑梗死规范化诊断和治疗建议

2.1  急性脑梗死绿色通道诊断和治疗建议 

在急性脑梗死的救治过程中，绿色通道是院内救治的第一关键环节。绿色通道建设可参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。目前DGR/DIP支付管理仅在住院患者中实施，急诊和门诊的覆盖政策仍在完善中，但仍应重视急诊绿色通道脑梗死患者诊断分类与特殊治疗操作项目的记录。

2.2  急性脑梗死住院诊断建议   

在DRG/DIP支付方式下，为更好地契合医保系统的差异化付费，急性脑梗死主要诊断和并发症或合并症诊断格式应严格规范。

2.2.1  DRG/DIP支付方式下诊断相关概念和命名原则   主要诊断是指医疗机构诊治确定的导致患者本次住院主要原因的疾病（或健康状况）。其他诊断是指患者住院期间影响所接受的治疗和/或住院时间长短的疾病。

2.2.2  DRG/DIP支付方式下急性脑梗死主要诊断原则

主要诊断排序原则：

  主要诊断分类原则：

诊断时避免“高编高靠”：

及时与病案编码部门沟通：

2.2.3  DRG/DIP支付方式下急性脑梗死并发症和合并症诊断

2.2.3.1  并发症或合并症的界定

2.2.3.2  并发症或合并症诊断原则

2.3  急性脑梗死住院治疗建议   

DRG/DIP支付方式倡导医疗资源合理使用，限制过度诊疗。因此，急性脑梗死诊疗面临的首要问题是如何平衡提高诊疗质量的同时，合理控制医疗费用的矛盾。目前，严格遵循临床指南和实施临床路径被认为是平衡这项矛盾的重要手段。

2.3.1  严格遵循指南，认真实施临床路径

2.3.2    治疗措施及依据 具体治疗措施可参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》,流程如下。

一般处理：

特异性处理：

调脂治疗：

神经保护剂：

其他治疗：

传统医药：

急性期并发症及其他情况处理：

早期康复治疗：急性期病情稳定时可行早期康复训练，随后可视情况转康复科或相关康复机构治疗。

加强医患沟通。

根据个体情况启动二级预防措施。

2.3.3  退出临床路径

2.3.4  出院标准

专家建议：

  急性脑梗死的主要诊断直接决定患者的核心疾病诊断相关分组，应尽量精准细化。

  急性脑梗死的并发症或合并症，应该按照严重程度由重到轻和消耗医疗资源由多到少的原则，依次填写。临床医生应与病案编码部门密切沟通，以保证急性脑梗死主要诊断和并发症或合并症填写的准确性。

虽然DGR/DIP支付方式尚未在急诊和门诊实施，仍建议在急诊绿色通道规范填写急性脑梗死的诊断和相关操作，有利于未来支付管理的完善。

急性脑梗死的住院管理应遵循国家指南，实施临床路径，规范用药，严格把握退出临床路径指征和出院标准。

3  急性脑梗死病案首页规范化填写

3.1  病案首页填写的分工与原则

3.2  准确规范填写脑梗死病案首页

3.2.1  有关脑梗死责任血管的填写

3.2.2  脑梗死病因诊断的填写

3.2.3  特殊类型或部位脑梗死的诊断填写

3.2.4  无法明确责任血管或病因的脑梗死诊断填写

3.2.5  并发症和合并症的填写

3.2.6  特殊治疗操作项目的填写

专家建议：

临床医生和病案编码员应熟悉急性脑梗死ICD-10诊断编码，病案首页填写和编码应由临床医师和编码员共同完成。

病案首页的诊断填写应优先基于责任血管和病因分析。不能明确责任血管和病因的脑梗死，可根据脑梗死灶部位给予诊断，或将特殊类型的脑梗死作为主要诊断。

病案首页中应完整填写特殊治疗、操作和手术。

4  急性脑梗死二级预防和门诊诊断与治疗建议

4.1  出院后及门诊二级预防中脑梗死的规范化诊断

4.2  脑梗死二级预防和门诊建议

专家建议：

  DRG/DIP支付方式下，应根据出院小结和病案首页，规范门诊二级预防中脑梗死的相关诊断。

应结合国家指南和患者病情，规范门诊和二级预防用药和影像学评估及随访，不推荐无循证医学证据的药物及评估。

5  急性脑梗死诊断与治疗面临的新问题和对策

专家建议：

  正确对待DRG/DIP支付方式下面临的新问题，促进医院内部运营进行精细化管理。

应用卫生经济学工具，对医院的数据质量、医疗行为等进行监测分析，适时解决DRG/DIP支付方式下对创新技术临床应用受抑、疾病结局重心偏移、患者主观感受医疗质量降低等问题。

6  总结与展望

本专家建议为处在医保政策改革关键时期的临床医生、医保管理人员和药物经济学专家在急性脑梗死的临床诊疗、医保结算和推进医保支付方式改革提供了参考。尽管DRG/DIP支付方式对患者诊治、医院和专科发展以及国家控制医疗费用均具有重要意义，但同时也带来巨大的挑战。目前医疗机构的管理和专业技术人员开始关注 DRG/DIP支付方式下临床工作面临的诸多问题，都有待进一步完善：临床医生对DRG/DIP支付方式依然认识不足；病案首页填写不规范，导致入组困难或不能正确入组，医保支付出现偏差；各地区同一组别的疾病医疗费用支付差别较大；在急性脑梗死诊疗方式日新月异的环境下，没有及时更新DRG/DIP支付方式，导致不同治疗手段支付医疗费用区分度不明；如何充分体现医护人员高技术含量的合理收费条目（如在急诊绿色通道开展的急性脑梗死静脉溶栓的规范收费等）和减少急诊抢救收费盲区（如设立急性脑梗死急诊抢救综合收费标准和门诊二级预防收费规范等）等。希望DRG/DIP支付方式能不断推动医改进一步深入，形成更具科学性、系统性和长期性的医保支付体系，造福广大患者。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《诊断相关分组或诊断-治疗打包支付方式下急性脑梗死诊断与治疗中国专家建议》（2023）编写〕

（本专家建议刊登于《中国神经精神疾病杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

               2023.2.28