《中国纤维肌痛综合征诊疗指南》（2023）要点

【摘要】　纤维肌痛综合征（FMS）是一种临床常见疾病，目前我国尚缺少大样本的流行病学数据，临床诊治亦存在诸多难点，制订我国 FMS的诊疗指南势在必行。中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组、首都中西医结合风湿免疫病研究所联合牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系及国际实践指南报告标准（RIGHT），对我国一线医师关注的 FMS的 11个临床问题，给出了较为详细的循证推荐意见，旨在推动风湿免疫科、心理科、疼痛科等相关科室高度重视FMS的综合管理及早期识别与干预，早筛查、早评估、早治疗，提高患者的生活质量。

纤维肌痛综合征（FMS）亦称纤维肌痛症，是以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍或无恢复性睡眠、疲劳和认知障碍为核心症状，亦常伴有身体僵硬、感觉异常等躯体症状和焦虑、抑郁等心理症状的一种疾病。FMS的患病率约1.3%～8%，各个年龄段均可发病，高发年龄为40～60岁，女性明显多于男性，为21～71，是仅次于骨关节炎的第二大风湿性疾病，且随年龄增长患病率呈增长趋势。FMS严重影响患者的生活质量，与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病及慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭比，FMS患者的生活质量显著下降。

目前我国尚缺少FMS大样本的流行病学数据，临床诊断亦存在诸多难点，近期国内报道显示，90%的FMS患者在首次就诊时并未获得FMS的诊断，首次确诊平均延迟2年，提示在我国 FMS 极易漏诊。

指南形成方法

指南

    问题1： 如何诊断FMS

推荐意见1：  依据1990年或2016年美国风湿病学会发布的FMS分类/诊断标准进行诊断（1C）对临床表现不典型的疑似FMS者，建议转诊至风湿免疫科进行协助诊断（专家共识建议）

1. 1990年美国风湿病学会FMS分类标准：

（1）持续3个月以上的全身性疼痛［全身性疼痛，即分布于躯体两侧、腰的上下部及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛］；

（2）18个压痛点中至少有11个部位疼痛。同时满足上述两个条件者即可诊断FMS。如继发于各种风湿病（如骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）及非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等，诊断为继发性FMS，否则诊断为原发性FMS。18个（9对）压痛点的部位是：枕骨下肌肉附着点处两侧；两侧斜方肌上缘中点；第5～7颈椎横突间隙前面的两侧；两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部；两侧肱骨外上髁远端2cm处；两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘；两侧臀部外上象限，臀肌前皱襞处；两侧大转子后方；两侧膝内侧脂肪垫关节皱褶线的内侧。检查方法：用拇指按压，按压力约为4kg/cm²，使拇指指甲变白，恒定压力几秒钟；同时使用相同的方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位作为参照点，以排除伪痛。

2. 2016年美国风湿病学会制定的FMS诊断标准：

（1）WPI： 标记出患者在既往1周出现疼痛的部位，得分为­  分（每个部位计1分，分值范围0～19分）。

（2）SSS： 总得分为  分（分值范围0～12分）。

FMS的诊断与其他疾病的诊断无关，并不排斥其他疾病的存在，同时满足下述3条标准即可诊断：

（1）WPI≥7且SSS≥5；或WPI 4～6且SSS≥9；

（2）必须存在广泛性的疼痛，5 个区域中至少有4个区域存在疼痛（不包括下颌、胸部和腹部）；

（3）弥漫性症状至少持续3个月。

问题2： FMS需要与哪些疾病进行鉴别

推荐意见2：  许多疾病均会出现慢性肌肉疼痛症状，需与FMS重点鉴别的疾病有肌筋膜疼痛综合征、脊柱关节病、结缔组织病、类风湿关节炎、骨关节炎、骨质疏松症、风湿性多肌痛（2C）以及炎性肌病、软组织风湿症、甲状腺功能异常、慢性疲劳综合征、心理疾病等（专家共识建议）主要从各个疾病的常见伴随症状、实验室检查、影像学检查等方面予以鉴别，必要时可联合多学科进行鉴别诊断（专家共识建议）

    问题3： 如何选择FMS病情评估工具

推荐意见3：  评估FMS病情时，需涵盖疼痛的范围和程度、疲劳、睡眠、躯体功能的 FMS 核心症状，并针对每位患者的突出症状，如认知障碍、情绪障碍等，使用相应的量表进行评估（2D）建议采用经过我国本土化信度和效度检验的量表对FMS病情进行评估（2D）

问题4： FMS的治疗原则和目标

推荐意见4：  治疗原则： FMS的治疗应基于患者教育，从以锻炼为主的非药物治疗至药物治疗，即循序渐进的多学科治疗模式为首要原则，医患双方应共同参与治疗决策（专家共识建议）治疗目标：治疗目标为减轻疼痛等核心症状，提高FMS患者生活质量（专家共识建议）。在治疗过程中，应根据患者的病情建立阶段性目标，阶段性目标需为可量化的目标，建议医患共同制定阶段性目标（2D）

问题5： 何谓FMS治疗有效

推荐意见5：  FMS治疗有效的定义，建议至少在下述3方面，疼痛、躯体功能、睡眠质量或疲劳感，同时获得改善（2C）

问题6： 如何开展FMS患者教育

推荐意见6：  临床医生应重视对FMS患者的教育，在首次诊断时即开展患者教育（专家共识建议），且贯穿治疗全程（1B）患者教育应包括FMS的病因、病理机制、常见症状、治疗、预后及注意事项等（2C），以及中医的病因病机和治疗等（专家共识建议）。患者教育形式应多样，可采取一对一谈话、讨论、讲座、网络等，建议发放纸版印刷物作为患者教育的补充（2D）

问题 7： 非药物疗法治疗 FMS的有效性和安全性如何

推荐意见7：  FMS患者应进行合理的运动锻炼，首选单一的运动形式，根据患者健康情况及个人喜好可采取有氧运动、力量训练、传统功法（太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏）、瑜伽、拉伸运动、水中运动（1B）。疗程至少3个月（2C）

  推荐意见8：  对有接受更多非药物疗法治疗意愿的FMS患者，在已有运动锻炼的基础上，可结合患者的具体情况制定个体化方案，选择再联合另一种运动疗法或心理治疗进行干预（2C）

推荐意见9：  对以疼痛为主要表现的 FMS 患者，推荐针刺治疗（1B），亦可尝试采用引导想象与催眠治疗、经颅直流电/磁刺激、按摩疗法进行治疗（2C）

1.  针刺治疗：

2.  引导想象/催眠疗法：

3.  经颅直流电/磁刺激：

4.  按摩疗法：

推荐意见10：  对有接受更多非药物疗法治疗意愿的FMS患者，可尝试低强度激光照射、浸浴疗法（2C）

1. 低强度激光照射疗法：

2. 浸浴疗法：

问题8： FMS患者如何使用中药治疗

推荐意见11：  非药物疗法效果不佳时，可考虑使用中药治疗（专家共识建议）。中药治疗应以辨证论治为原则，以肝郁气滞、痹阻筋脉为核心病机，以疏肝解郁、通络止痛为基本治法，建议采用柴胡类方以减轻FMS患者的躯体疼痛（2C）

  问题9： FMS患者如何使用西药治疗

推荐意见12：  非药物疗法效果不佳时，可考虑使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、米那普伦、阿米替林进行治疗（2C）

1. 抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）：

2. 抗抑郁药（血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂——度洛西汀和米那普伦，三环类——阿米替林）：

问题10： 当 FMS患者合并心理疾患时，应如何处理

推荐意见13：  对合并心理疾患的FMS患者，建议进行包括心理科在内的多学科联合治疗，可采用认知行 为疗法或正念疗法的非药物疗法治疗（2C），亦可考虑给予度洛西汀或普瑞巴林治疗（2D）

问题11： FMS患者如何自我管理

推荐意见14：  建议风湿免疫科、心理科等医师联合指导FMS患者进行自我认知行为疗法相关技术的学习（2D）

推荐意见15：  建议 FMS 患者控制体重（1B），食用多种营养丰富的膳食，遵循健康的膳食模式（2C），如发现患者血清维生素 D水平下降，可考虑予以补充（2C）

推荐意见16：  医生应关注FMS患者的睡眠质量（2C），指导患者养成良好的睡眠习惯，必要时可予中医理疗或中药以助眠，情况严重者可使用助眠西药（专家共识建议）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国纤维肌痛综合征诊疗指南》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华内科杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                      2023.2.28