《光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】　我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）数量快速增长，光学相干断层成像（OCT）在指导和优化PCI中具有重要的价值，逐渐发展成为心血管介入医生进行精准PCI不可或缺的工具，但OCT在我国的使用率仍较低且不规范。鉴于OCT在冠心病介入诊疗中的价值及我国的应用现状，专家组总结了既往OCT在冠心病介入诊疗中的临床证据，结合国内外相关指南、共识及专家建议等，形成了规范及推广OCT在中国冠心病介入诊疗中应用的专家共识，以减少心血管不良事件的发生，改善广大冠心病患者的预后。

 

  近年来，我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发展迅速，年开展例数已超过100万。在PCI手术量快速增长的同时，不断优化PCI的治疗效果是进一步改善我国冠心病患者预后的重要举措。冠状动脉腔内影像学包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）等，早期仅用于研究领域，现已逐渐发展成为临床精准优化冠状动脉介入治疗的重要工具。尽管已有多项随机对照研究、注册研究和荟萃分析证实，OCT指导可以优化复杂冠状动脉病变（如钙化病变、分叉病变及弥漫病变等）支架置入的即刻效果并改善近远期预后，可以优化急性冠状动脉 综合征（ACS）患者的治疗策略，但是OCT在我国冠心病介入诊疗中的使用率仍然很低（≤5%），且在不同中心及不同术者之间存在较大差异。除费用问题外，图像解读困难、缺乏指导标准以及应用指征不明确是限制OCT临 床应用及推广的主要因素。 近年来冠状动脉腔内影像学领域已发生巨大变化，时域OCT（TD-OCT）技术已过时，新一代血管内OCT成像技术可快速扫描，具有自动测量、三维重建、组织特征分析以及功能学测算等功能。近年公布的多项临床研究为 OCT 的临床应用指征和指导标准提供了新的可靠证据。

    OCT的临床应用指征

OCT在临床上应用的指征主要包括：  （1）评估冠状动脉造影不能明确的病变；（2）指导和优化PCI效果；（3）识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略（表1）。

一、评估冠状动脉造影不能明确的病变

1. 明确ACS罪犯病变性质和病变部位：

2. 评估冠状动脉造影显示模糊或可疑病变：

3. 判定冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）：

二、指导和优化PCI效果

使用OCT指导PCI能够在相当程度上优化治疗策略，并能显著改善患者预后。OCT主要在手术策略制定、支架种类及器械尺寸选择、术后并发症的识别与处理方面指导和优化 PCI。

三、识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略

1. 支架内再狭窄（ISR）：

2. 支架内血栓（ST）：+

3. DCB治疗失败：

OCT的标准化操作及图像判读

一、OCT的标准化操作

1. 图像获取步骤：

2. 操作技术要点：

3. 影响获取高质量影像的因素：

4. OCT 检查的安全性：

二、OCT的图像判读

1. OCT 评估斑块及血栓性质：

2. OCT对斑块细微结构的识别（图3）：

OCT在ACS介入治疗中的应用

与稳定性冠心病患者相比，ACS患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险更高，其预后受 PCI 治疗结果的影响更大。OCT有助于明确ACS患者罪犯病变及非罪犯病变性质，指导治疗策略的选择以及指导和优化PCI 全过程。OCT可以识别的ACS罪犯病变性质主要包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节等（图4）。

一、斑块破裂

对于斑块破裂导致的ACS患者，推荐行OCT指导下的支架置入以尽快开通血管及稳定病变。

二、斑块侵蚀

OCT是目前唯一可以通过排除性方法在体诊断斑块侵蚀的工具。

  对于预处理后残余狭窄<70%的斑块侵蚀患者，若血流动力学稳定且无进行性症状加重，可以不予支架置入，采用抗栓治疗策略。

对于充分预处理后仍存在明显血流受限或症状进行性加重的患者，建议行OCT指导下的支架置入治疗。

三、钙化结节

对于钙化结节病变单纯造影指导的PCI术后再次血运重建率较高，可能与造影无法准确评估钙化结节病变的形态、偏心性以及凸入管腔的程度有关。对于明显凸入管腔的钙化结节（伴或不伴严重钙化），应在充分的预处理后行OCT检查以评估处理效果，在达到预期目标后方可进行支架置入，否则极易造成支架贴壁不良以及膨胀不良等并发症。

四、其他

对于MINOCA患者（冠状动脉造影直径狭窄<50%），建议行OCT检查以进一步明确罪犯病变的位置及病变性 质（如动脉粥样硬化相关性MINOCA与非动脉粥样硬化相关性MINOCA），必要时考虑行3支血管OCT检查，根据病变性质及患者临床表现进行个体化的介入及药物治疗。

OCT指导PCI标准流程及特定病变的介入治疗

一、OCT指导优化PCI标准流程（七步法）

OCT可为优化冠状动脉支架置入以及减少支架相关并发症提供重要帮助。近年来，OCT在技术性能方面的改进（更快的回撤速度和更高的分辨率）和系统操作方面自动化程度的提升（自动化的管腔识别分析和血管分支检测以及与冠状动脉造影的自动配准），使得其成为PCI过程中的重要指导工具。OCT指导优化PCI标准流程（七步法）见图6。

（一）介入治疗前评估

1. 管腔及斑块形态的评估：

2. 支架着陆点及长度的选择： 建议支架着陆点避开富含脂质区域。 选择合适的支架置入部位至关重要，支架未完全覆盖病变是支架失败（ST或ISR）和MACE的预测因素之一。

3. 支架直径的选择：

（二）支架置入

OCT-造影融合功能的应用实现了冠状动脉造影和OCT之间的实时对应，进一步简化了OCT指导支架置入的过程，同时可降低支架置入位点与预期理想位点不匹配的发生率，指导支架的精准定位与释放。

（三）支架置入后评估

1. 膨胀不良：

2. 贴壁不良：

3. 边缘夹层：

4. 组织脱垂：

（四）支架置入优化标准

综上所述，OCT指导的支架置入优化标准如下： （1）支架膨胀率>80%；在非左主干病变中，MSA>4.5mm²；（2）无重度边缘夹层，夹层局限于内膜且无明显血肿发生风险；（3）无严重贴壁不良（轴向距离<400μm，长度<1mm）；（4）无重度组织脱垂，且组织脱垂不影响血流；（5）支架边缘不存在富含脂质区域，图7。

二、钙化病变

冠状动脉钙化病变是介入手术中的复杂病变之一。冠状动脉造影识别钙化的特异性较高，敏感性较低，而腔内影像学尤其是OCT，在钙化的识别及定量评估中具有重要价值。与IVUS相比，OCT在检测钙化病变时的穿透性更高，能够更准确地评估钙化的厚度，加之其对钙化角度、长度以及深度的准确测量，OCT可以准确地评估钙化病变的整体形态特征。

应用OCT评估并指导钙化病变的介入治疗要点

当存在钙化结节或OCT导丝及球囊扩张导管无法通过钙化病变时，建议行旋磨术或准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（ELCA）预处理。术前行OCT检查，并运用基于OCT的钙化积分系统［最大钙化角度（>180°积2分，≤180°积0分）、最大钙化厚度（>0.5mm积1分，≤0.5mm积0分）、钙化长度（>5mm积1分，≤5mm积0分）］进行评估。

钙化积分为4分的病变发生支架膨胀不良的风险较高，应给予充分的预处理［切割球囊扩张术、棘突球囊 扩张术、震波球囊扩张术（IVL）、旋磨术、ELCA］。

对于钙化积分介于1～3分的病变，术者可根据OCT评估的钙化病变具体特征（如浅表环状钙化等）决定是否进行病变预处理，并根据表5选择适当的预处理技术。对于深部钙化，推荐使用IVL或ELCA等进行预处理。

对于钙化结节和偏心钙化，推荐应用IVL或旋磨术等预处理。

对于需行预处理的钙化病变，建议预处理后再次行OCT检查，当观察到钙化断裂或充分的钙化修饰时再行支架置入，以保证支架顺利通过病变并获得最佳的支架膨胀及贴壁。PCI后建议行OCT检查评估支架置入即刻效果。

三、分叉病变

术前行OCT检查不仅可以弥补二维冠状动脉造影图像重叠和缩短的局限性，还可以精确评估病变处的斑块性质、分布及分叉角度，从而有助于制定手术策略，选择合适的术式、支架着陆点以及支架和球囊的尺寸等。OCT 可评估分支闭塞的预测因素，对于高危病变，建议考虑双支架或球囊预保护。

四、弥漫病变

术前OCT检查可以全方位地评估弥漫病变的特点，指导术者选择合适的介入治疗器械和策略（主要包括支架着陆点的选择、单支架或者多支架策略的选择以及是否需要保护分支血管等）。OCT指导的支架着陆点选择可以降低支架内膜愈合不良的发生率。

OCT在介入治疗失败病变中的应用

介入治疗失败包括ISR、ST以及DCB失败。OCT的高分辨率使其对介入治疗失败病变的评估、机制分析及指导治疗的价值优于其他冠状动脉影像学检查。充分应用 OCT 指导介入治疗失败病变的评估与处理将有利于减少再次介入失败的发生。

    一、ISR病变

OCT识别的ISR定义为支架内膜增生面积与支架面积的比值>50%，根据OCT反射信号的特点将内膜增生分为 3种类型，即均质性（信号相对均匀且无局部的变化或衰减）、异质性（信号不均匀且有局部信号的强衰减）、分层性（向心性、双层或多层信号，近管腔侧通常为高反射信号，远管腔侧通常为低信号）。

二、ST病变

OCT可识别并明确ST类型、评价ST的发生机制，是识别ST的首选腔内影像学技术。

三、DCB治疗原位病变失败

对于行OCT检查后除外病变形态异常所致的DCB治疗失败，建议对DAPT敏感性及患者依从性等进行评估，必要时调整DAPT方案。

OCT在介入无残留技术中的应用

一、OCT指导BRS的置入

建议在BRS置入前应用OCT对病变进行评估，包括管腔形态和病变性质等，并对病变长度、参考血管直径等进行定量分析。值得注意的是，BRS的尺寸选择与其着陆点的血管条件密切相关，对于正常管壁或以纤维斑块为主的着陆点，建议平均参考管腔直径加0.25mm作为BRS直径尺寸；对于以钙化或脂质斑块为主的着陆点，建议平均参考管腔直径作为BRS直径尺寸。

BRS置入后建议再次行OCT检查评估即刻效果，必要时进一步优化。

虽然BRS置入过程中是否必须使用OCT指导目前尚无定论，但本共识仍提倡使用OCT指导和优化BRS的置入。

二、OCT指导DCB的应用

建议术前使用OCT明确病变位置及性质，制定不同的预处理策略并选择合适的DCB尺寸。对于严重钙化及纤维斑块，可使用切割球囊、棘突球囊扩张术或旋磨术以获得充分的预处理效果，为DCB的使用创造条件。

OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用

虽然目前对必须预防性干预的高危斑块尚无统一评判标准，但是，运用OCT精准识别斑块的高危特征，同时与患者的高危临床因素相结合对其进行综合评估，并制定个体化的二级预防方案及临床或影像学随访计划，将有助于提高患者的生活质量，改善其临床预后。

推动OCT在我国冠心病患者PCI中的应用，规范OCT的临床应用标准，使其精准指导冠心病介入治疗策略，优化介入治疗效果，将有助于降低心血管不良事件发生率，改善患者的近远期预后。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2023.2.19