《老年帕金森病功能障碍全周期康复专家共识》（2023）要点

神经系统疾病已成为全球最大的致残因素之一，而帕金森病（PD）则是目前发病率和致残率增长最快的神经系统疾病。由于老龄化的不断加剧，我国PD患者的数量快速增加，2016年我国的PD患者数量已超过170万。因此，需积极采取行动来预防PD进展，并进一步改善PD患者的生活质量。康复治疗可以延缓PD的进展，提高PD患者的日常生活能力，基于此，本共识聚焦于老年PD患者的康复评定与康复治疗，参考国内外相关指南、专家共识、系统综述、随机对照研究、队列研究等文献类型，从“疾病”全周期、“人员”全周期、“机构”全周期、“地域”全周期4个维度定义老年PD患者的全周期康复过程，提出了“临床-康复-护理”无缝衔接模式。

1　老年帕金森病的定义与特点

PD常发于中老年人，是一种进展缓慢的神经退行性疾病，其发病率随着年龄增长而升高，平均发病年龄在 60岁左右。目前，PD的确切病因尚不清楚，已知最主要的危险因素是高龄。PD以特征性的运动症状为主要表现，随着病程进展，多数老年PD患者会出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、步态异常、姿势平衡障碍等全部运动症状。此外，认知障碍、抑郁、焦虑、大小便异常、疼痛等非运动症状也严重影响老年PD患者的生活质量。

2　老年帕金森病全周期康复的概念

老年PD全周期康复是指针对老年PD患者所处的不同疾病阶段健全相应的康复评定以及康复治疗方案，使老年PD患者在疾病的整个阶段都能接受科学、全面的康复管理。在疾病确诊前，对PD高危人群进行早筛查、早诊断；在疾病进程中，针对PD患者的主要功能障碍进行专业的康复评定，并由多学科团队制订个体化的康复治疗方案；在PD患者出院后，将康复治疗延伸至院外，协助PD患者做好居家康复。

2.1　“疾病”全周期　

临床应用Hoehn-Yahr分级将PD分为早期（Hoehn-Yahr分级为1～2.5期）、中期（Hoehn-Yahr分级为 3～ 4期）、晚期（Hoehn-Yahr分级为5期）。

2.2　“参与人员”全周期　

在参与人员全周期中，临床专科医师指导老年PD患者进行药物治疗；康复科医师负责老年 PD 患者的功能障碍评定，并制订康复治疗方案；护理人员对老年PD患者进行健康教育及日常护理；康复治疗师对老年 PD 患者进行康复干预，包括运动训练、物理因子治疗、作业治疗等。

2.3　“机构”全周期

“机构”全周期即三级综合性医院-二级/康复专科医院-社区卫生服务中心/家庭医疗全周期。

2.4　“地域”全周期　

由于各地区医疗资源配备、医疗系统建设存在一定差异性，可根据各地区特点完善康复体系和流程。

3　老年帕金森病全周期康复中的“临床-康复-护理”无缝衔接模式

老年PD的多学科诊疗小组一般由临床医师、康复治疗师、专业护理人员等组成。老年PD“临床-康复-护理”无缝衔接模式以患者为中心，根据患者的不同需求，采取多学科诊疗模式，建立全周期康复。在这种模式下，老年PD患者入院后进行多学科诊疗，由神经内科医师对患者病情做出诊断，开出抗PD的药物处方，再根据患者的运动症状和非运动症状，请相应临床专科医生进行会诊，会诊后共同制订个体化用药方案，并根据患者的功能障碍情况，采取适当的康复治疗措施，及早进行康复干预，以期减轻老年PD患者的功能障碍，此外，护理人员可对老年 PD 患者进行健康教育、日常护理、病情监测等。

4　老年帕金森病功能障碍的康复评定与康复治疗

4.1　老年PD功能障碍的整体评估　

国际运动障碍协会统一PD评定量表由日常生活非运动症状、日常生活运动症状、运动功能检查和运动并发症 4 个分量表共同组成，是评定老年PD疾病严重程度的首选量表。

4.2　老年PD的运动功能障碍

4.2.1　运动功能障碍的特点　 运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍、步态异常为老年PD患者的主要运动症状。

4.2.2　运动功能障碍的康复评定　 运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍、步态异常和手功能活动障碍等可通过国际运动障碍协会PD统一评定量表的运动功能检查分量表来进行评定。

4.2.3　运动功能障碍的康复治疗　 老年PD患者运动功能障碍的康复治疗方法主要有运动疗法、传统物理疗法、无创性神经调控技术。

4.3　老年PD的心肺功能障碍

4.3.1　心肺功能障碍的特点　 老年PD患者普遍存在不同程度的心肺功能减退，包括肺活量、1秒用力呼气量、用力肺活量下降，残气量提高以及呼吸肌肌力减弱等。

4.3.2　心肺功能障碍的康复评定　 老年PD患者心肺功能障碍的评估工具主要有心脏I-MIBG 闪烁显像、动态心电图、超声心动图、自主神经症状量表、Borg呼吸困难指数评分、呼吸肌肌力评估、心肺运动试验、6分钟步行试验。

4.3.3　心肺功能障碍的康复治疗　 心肺功能障碍的康复治疗主要包括有氧训练、呼吸肌训练、呼吸训练。

4.4　老年PD的吞咽功能障碍

4.4.1　吞咽功能障碍的特点　 吞咽功能障碍是老年PD患者的常见并发症，但起病较为隐匿，且呈进行性发展，一般发病10年左右可进展为严重的吞咽功能障碍。

4.4.2　吞咽功能障碍的康复评定　 老年PD患者吞咽功能障碍的康复评定流程包括吞咽功能障碍筛查、临床吞咽功能评估和吞咽功能相关仪器检查。

4.4.3　吞咽功能障碍的康复治疗   吞咽器官训练方法主要有舌肌力量训练、舌的灵活性训练等，推荐老年 PD患者每天早晚进行10min的吞咽器官训练，可供选用的吞咽器官训练方法还有门德尔松手法、用力憋气、用力吞咽法等。口咽部冰刺激可使肌肉温度下降，使收缩增强，从而有效改善软腭及咽部的敏感度。口腔触觉刺激有助于提高吞咽相关动作的敏感度，并刺激相应的器官协同完成吞咽运动。无创性神经调控技术在吞咽功能康复训练中起着重要作用，重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激均可有效改善老年PD患者的吞咽功能障碍，然而后续仍需大量的随机临床试验来进一步证实。老年PD患者可采取针对性策略来进行饮食调节，对轻度吞咽功能障碍的老年PD患者，推荐使用增稠剂等来改善食品的性状，或减少一口量摄食，进行鼻胃管摄食；对重度吞咽功能障碍的老年PD患者，因存在严重的吞咽功能障碍、摄食不足，应尽快进行管饲，短期内可用鼻胃管喂食，长期推荐采取经皮内镜下胃造瘘进食。

4.5　老年PD的言语功能障碍

4.5.1　言语功能障碍的特点　 老年PD患者的言语功能障碍属于运动过弱型构音障碍，主要表现为发音困难及声音质量异常，常见临床特征为发音弱、音量低、发音困难、音调单一、声音嘶哑等，少数伴有鼻音变化和语速变化等。

4.5.2　言语功能障碍的康复评定   Frenchay 构音障碍评定法可评估老年PD患者的反射、呼吸、嘴唇、颌、软腭、喉部、舌部、言语8个部分，并可将言语功能障碍的损伤程度分为5个等级。

4.5.3　言语功能障碍的康复治疗　言语功能障碍的康复治疗主要包括常规言语训练、呼吸训练、励-协夫曼言语治疗。

4.6　老年PD的认知功能障碍

4.6.1　认知功能障碍的特点　 认知功能障碍是老年PD 患者最早出现、最多发、致残率最高的非运动症状之一。

4.6.2　认知功能障碍的康复评定　 老年PD患者的认知功能障碍筛查量表主要有蒙特利尔PD痴呆量表、蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态检查量表。

4.6.3　认知功能障碍的康复治疗　 认知功能障碍的康复治疗主要包括运动疗法、认知功能训练和无创性神经调控技术。

4.7　老年PD的精神功能障碍

4.7.1　精神功能障碍的特点　 老年PD患者在各个时期都可能出现抑郁，超过50%的老年PD患者存在抑郁障碍，5%～60%的患者存在焦虑障碍，抑郁障碍的表现与PD的运动症状有一定的重叠。

4.7.2　精神功能障碍的康复评定　 汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁量表、医院焦虑抑郁量表、蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表、老年抑郁量表可评估老年PD患者是否存在抑郁障碍，其中蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表、贝克抑郁量表可进一步评估老年PD患者抑郁障碍的严重程度。

4.7.3　精神功能障碍的康复治疗　 老年PD患者精神功能障碍的康复治疗主要包括认知行为疗法、运动疗法、无创性神经调控技术、生物反馈训练、虚拟现实技术以及音乐疗法。

4.8　老年PD的大小便障碍

4.8.1　大小便障碍的特点　 老年PD患者常合并膀胱功能异常，其中最常见的是下尿路症状和膀胱功能紊乱，发生率为27%～80%，此外，20%～89% 的老年PD患者伴有便秘。

4.8.2　大小便障碍的康复评定  可采用国际前列腺症状评分、丹麦前列腺症状评分、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表、膀胱过度活动症问卷、膀胱过度活动症症状评分来评估老年PD患者的膀胱功能，此外，可采用泌尿生殖障碍量表简化版来评估女性老年PD患者的尿失禁相关发生情况。

4.8.3　大小便障碍的康复治疗　 老年PD患者大小便障碍的康复治疗主要包括泌尿功能康复治疗和直肠功能康复治疗。

4.9　老年PD的疼痛功能障碍

4.9.1　疼痛功能障碍的特点　 疼痛是老年PD患者最常见的非运动症状之一，且一般于运动症状出现前出现，疼痛在PD的各个阶段均可能发生，其中晚期发生率更高，且疼痛可随着“开-关期”波动，最常见的疼痛部位是下肢。

4.9.2　疼痛功能障碍的康复评定   PD疼痛专用评定工具主要为国王PD疼痛量表，该量表可评定PD患者7个维度的疼痛程度，包括肌肉骨骼性疼痛、慢性疼痛、与症状波动相关疼痛、夜间疼痛、口面部疼痛、神经根性疼痛、水肿性疼痛等。

4.9.3　疼痛功能障碍的康复治疗　 已有证据表明，运动疗法可有效减轻老年PD患者的疼痛程度，且可根据疼痛的类型和严重程度不同来开具不同的运动处方。物理因子疗法如经皮神经电刺激、超声波、冲击波、热/冷疗、水疗等均可在一定程度上缓解老年PD患者的疼痛。

4.10　老年PD的感觉功能障碍

4.10.1　感觉功能障碍的特点　 已有研究表明，嗅觉障碍是PD患者前驱期的主要非运动症状之一，90%以上的老年 PD 患者可能出现嗅觉障碍，因而嗅觉障碍可能成为早期诊断PD的生物学指标。

4.10.2　感觉功能障碍的康复评定　 嗅觉功能具有评估简便的特点，通常在临床上通过气味辨别、气味识别和气味敏感度来评估。

4.10.3　感觉功能障碍的康复治疗　 嗅觉训练可改善老年PD患者的嗅觉功能障碍，推荐进行为期12～18周或56周的嗅觉训练，在训练前后进行嗅觉测试，短期暴露于特定气味可能增加嗅觉敏感性，长期的嗅觉训练效果更好，此外，高浓度的训练气味更有利于改善老年PD患者的嗅觉功能。

5　小结

PD 给患者的家庭和社会带来了沉重的负担，PD患者在疾病不同的阶段会出现不同的功能障碍，其功能障碍的特点、康复评定方法、康复治疗等方面均存在显著差异。因此，应针对老年PD患者的不同功能障碍，制订针对性的康复干预措施。目前，国内外对老年PD诊治的研究已有不少成果，并形成了较为完整的指南或专家共识，这对制订老年PD全周期康复的标准化治疗方案及管理体系具有重要积极意义。本共识重点关注了老年PD患者的康复评定与康复治疗，从“疾病”全周期、“人员”全周期、“机构”全周期、“地域”全周期4个维度定义老年PD 患者的全周期康复过程，提出了“临床-康复-护理”无缝衔接模式，并进一步总结了老年PD常见功能障碍的规范化评定和康复治疗方法，以期为老年PD的康复治疗提供借鉴，从而实现老年PD患者的全周期康复，更好地提升老年PD患者的生活质量。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年帕金森病功能障碍全周期康复专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国医刊》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.2.14