《抗EGFR单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023年版）》要点

［摘要］  头颈部鳞状细胞癌（SCCHN是最常见的一类头颈部肿瘤。由于早期症状不典型，大多数SCCHN患者确诊时已处于局部晚期。以标准剂量顺铂为基础的同期放化疗（CRT）是局部晚期SCCHN患者的标准非手术治疗模式。但同期CRT的近期和远期毒性问题不容忽视，对于无法耐受标准治疗强度的患者，在治疗策略的选择上要兼顾疗效、器官毒性和器官功能。几乎所有的SCCHN都会存在表皮生长因子受体（EGFR）过表达。抗EGFR单抗通过与EGFR结合，竞争性阻断内源性EGFR天然配体，阻碍EGFR二聚体的形成，抑制肿瘤细胞生长；此外，抗EGFR单抗可通过影响细胞周期、DNA损伤修复及血管生成等多种途径发挥放疗增敏作用。既往期临床研究表明，对比单纯放疗，放疗联合西妥昔单抗可显著改善局部晚期SCCHN患者的局部区域控制，延长总生存期。临床工作中合理地应用抗EGFR单抗仍面临诸多挑战，包括适用人群的判定标准、应用时机、联合方案的选择及不良事件管理等都需要进一步明确和规范。本共识专家组以循证医学证据为基础、相关指南为依据，经充分讨论形成《抗EGFR单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023年版）》。根据本共识的专家建议，局部晚期SCCHN患者在同期CRT前，应评估患者对标准剂量顺铂治疗的耐受性和治疗毒性。对于无法耐受标准剂量顺铂治疗的患者，或在接受多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶（TPF）方案诱导化疗后出现顺铂相关毒性的患者，可选择放疗联合西妥昔单抗方案。对于有降期或器官功能保留需求、拟行诱导治疗的患者，标准诱导治疗方案为TPF方案，不能耐受TPF方案毒性的患者，可用西妥昔单抗替代5-氟尿嘧啶，采用TPE方案。安全性方面，放疗联合西妥昔单抗相关常见不良反应包括痤疮样皮疹、口腔黏膜炎、放射性皮炎等，可以通过治疗前预防、治疗过程中早期识别和及时干预进行全面、分级管理。

1  概述

头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）起源于上皮细胞，常发生于口腔、咽部和喉部等部位。除鼻咽癌外，大部分SCCHN的危险因素与吸烟及饮酒相关，部分口咽癌与人乳头状瘤病毒（HPV）感染相关。据统计，2020年全世界范围内唇癌/口腔癌、喉癌、口咽癌和下咽癌的新发病例估计约74万例，死亡病例约36万例。中国国家癌症中心2022

年发布的数据显示，中国唇癌/口腔癌、喉癌、口咽癌和下咽癌的新发病例和死亡病例数分别约为7.8万例和4.0万例。

  由于病变部位隐蔽，早期症状不典型，大多数SCCHN患者在确诊时已处于局部晚期，单一的治疗手段无法获得令人满意的疗效，通常需要多学科的综合治疗模式。对于无法行根治性手术或有器官功能保留需求的患者，目前的首选治疗是基于标准剂量顺铂的同期放化疗（CRT）。

2  局部晚期SCCHN多学科综合治疗模式

《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南（2022年版）》建议局部晚期SCCHN患者采用多学科综合治疗模式。

3  无法耐受标准剂量顺铂治疗的参考判定标准

以顺铂为基础的同期CRT是局部晚期SCCHN首选的非手术治疗策略，其中顺铂在放疗同步期间（100mg/m²，每3周1次）的累积剂量显著影响预后，一般认为总的累积剂量达到200mg/m²是有效剂量，但受急性和远期毒性的影响，并非所有患者都能耐受这一强度的治疗，治疗相关毒性对长期生存患者生活质量的影响值得重视。

专家意见1：  建议在CRT前评估患者对标准剂量顺铂治疗的耐受性和治疗毒性。不宜使用标准剂量顺铂治疗的人群为：ECOG评分≥2；Ccr＜50mL/min；存在≥2级神经病变或听力损伤/耳鸣；NYHA心功能分级≥级；对铂类药物过敏。对于存在≥2条高危因素的患者也应避免使用标准剂量顺铂治疗。

4  抗EGFR单抗联合放疗/同步CRT治疗局部晚期SCCHN

专家意见2：  放疗同步联合标准剂量顺铂是包括HPV阳性口咽癌在内的标准非手术治疗。CRT联合抗EGFR单抗不作为常规推荐。对于无法耐受标准剂量顺铂的患者，或在接受TPF诱导化疗后出现顺铂相关毒性的患者，可选择放疗联合西妥昔单抗方案。

5  抗EGFR单抗在含诱导治疗的综合治疗中的应用

专家意见3：  对于拟行诱导治疗的局部晚期SCCHN患者，目前的标准诱导方案为TPF，在无法耐受5-氟尿嘧啶毒性的患者中，TPE也是可选择的诱导治疗方案。

6  放疗联合抗EGFR单抗治疗相关不良反应的管理

6.1  痤疮样皮疹

6.2  口腔黏膜炎

6.3  放射性皮炎

专家意见4：  根据放疗联合西妥昔单抗相关不良反应进行分级管理，1～2级经积极对症处理后可继续治疗，3～4级需暂停西妥昔单抗治疗直至不良反应降至2级以下，必要时暂停放疗。

7  展望

7.1  免疫检查点抑制剂

近年来，多种针对程序性死亡［蛋白］-1（PD-1）/程序性死亡［蛋白］配体-1（PDL1）的免疫检查点抑制剂在复发转移SCCHN中的疗效已经获得肯定，而在CRT或根治性放疗中加用免疫检查点抑制剂能否为局部晚期

SCCHN患者带来获益成为近年来的研究热点之一。遗憾的是，已公布的两项免疫检查点抑制剂联合CRT的期临床研究（JAVELIN H&N100和KEYNOTE-412）均未达到研究的主要终点。

7.2  放疗增敏剂

除西妥昔单抗外，另一种在期临床试验中证实有效的放疗增敏药物是尼莫拉唑。尼莫拉唑是一种可靶向乏氧肿瘤细胞的放疗增敏药物。

8  结语

以标准剂量顺铂为基础的同期CRT是局部晚期SCCHN患者的标准非手术治疗模式。但也应注意CRT的毒性和耐受性。与单纯放疗相比，西妥昔单抗联合放疗可显著提高局部晚期SCCHN患者的生存率。本共识建议，对于无法耐受标准剂量顺铂的患者，可选择放疗联合西妥昔单抗的方案。对于有缩瘤、降期或器官功能保留需求、拟行诱导治疗的患者，标准诱导治疗方案为TPF，对于不能耐受TPF毒性的患者，可用西妥昔单抗替代5-氟尿嘧啶，采用TPE方案。考虑到顺铂的累积毒性，在使用含顺铂诱导治疗后，不推荐再使用标准剂量顺铂的同期化疗方案，诱导治疗后肿瘤退缩良好的，后续可选择单纯放疗或放疗联合西妥昔单抗治疗。对于放疗联合西妥昔单抗的相关不良反应，可以通过治疗前预防、治疗过程中早期识别和及时干预进行全面、分级管理。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《抗EGFR单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中国癌症杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                       2023.2.14