《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》（2023）要点

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的并发症之一。随着中国城镇化进展的加速，老龄化、肥胖人群的增加以及运动量下降等问题的日趋显现，我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势，同时导致慢性肾脏病的病因谱发生改变。根据中国肾脏病网络调查显示，自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首位病因，DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险，而且心血管疾病发生的风险显著增加。我国绝大多数DKD患者处于早期无症状阶段，而大部分的DKD早期筛查和诊治工作是由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）承担，其管理水平将影响我国慢性肾脏病甚至心脑血管疾病的发展趋势。

一、流行病学

DKD是糖尿病患者常见的微循环障碍之一，病变可累及全肾，具体表现为尿白蛋白水平升高和/或eGFR降低持续>3个月，并除外其他病因。目前仍缺乏我国社区 DKD的流行病学资料。

二、筛查

慢性肾脏病的定义采用2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南标准，具体为：eGFR<60ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或尿白蛋白水平升高，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或其他肾脏损伤指标异常持续>3个月。

建议1：  所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年进行1次肾脏病的筛查，建议采用UACR（mg/g）和eGFR为筛查指标（证据等级B，推荐强度1）。

建议2：   糖尿病患者UACR>300mg/g 和/或eGFR30～60ml·min^-1·（1.73m²）^-1 应每年监测≥2次以指导治疗（证据等级B，推荐强度1）。

建议3：   在有条件的基层医疗卫生机构设立并正确报告UACR、eGFR 检测项目（证据等级 D，推荐强度2）。

三、诊断

DKD通常是临床诊断，其诊断路径为首先确认糖尿病患者是否存在肾损伤，进一步根据肾损伤的临床表现和检验检查特点，结合患者糖尿病病程、血糖控制情况、白蛋白尿和/或eGFR下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变（如糖尿病视网膜病变）等情况进行综合评估，并排除其他原因导致肾损伤的可能性。在糖尿病患者合并肾损伤出现以下情况时，需要考虑非糖尿病所致肾脏损伤（表1）并应转诊至肾脏病专科。另外，全科医生在初次发现糖尿病患者出现白蛋白尿与eGFR下降时，应推荐患者转诊至肾脏病专科以明确诊断。对于临床诊断不清的患者需考虑行肾活检，病理学检查是确诊DKD的“金标准”。

    已确诊DKD的患者，根据KDIGO慢性肾脏病指南进行风险分层，并推荐随访频率以指导药物治疗。见图1。

四、患者教育与生活方式干预

建议4：   DKDG1～G3期患者蛋白摄入量为0.6～0.8g·kg^-1·d^-1（证据等级C，推荐强度2）。

建议5：   DKD患者的钠摄入量应<2g/d，约相 当于5.0g氯化钠的含量（证据等级 C，推荐强度2）。

建议6：   每周累计≥150min的中等强度体育锻炼或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平（证据等级D，推荐强度1）。

五、DKD患者的药物治疗

DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生，目前有循证医学证据的药物干预模式包括： 严格的血压控制（<130/80mmHg）；足量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）；高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），这些药物均有较为明确的证据显示可以显著降低蛋白尿和延缓肾功能下降的进展，同时可以显著减少心血管并发症的发生。

（一）血压控制目标

对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。

建议7：   强化降压目标，血压控制于<130/80mmHg（证据等级B，推荐强度1）。

（二）降压药物

1. RAASi：

2. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：

建议8   强烈推荐糖尿病伴高血压或出现蛋白尿患者首选 ACEI或ARB类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量，以降低蛋白尿水平和延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症（证据等级B，推荐强度1）。

建议9   不建议ACEI、ARB 或肾素抑制剂阿利吉仑之间进行任何联合治疗（证据等级B，推荐强度1）。

建议10   2型糖尿病患者eGFR≥25 ml·min-1·（1.73m²）^-1、血钾水平正常、UACR≥30mg/g、ACEI/ARB已达最大耐受剂量时，推荐应用对肾脏和心血管有益的nsMRA（如非奈利酮）治疗（证据等级B，推荐强度1）。

（三）降糖药物

1. SGLT2i：

建议11： 推荐DKD患者eGFR≥30ml·min^-1·（1.73m²）^-1并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生（证据等级B，推荐强度1）。

2. GLP-1：

建议12：   对于DKD 患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP1RA，可以一定程度地减少肾脏事件（证据等级B，推荐强度1）。

六、血脂与肥胖的管理

根据ASCVD的风险等级，推荐LDL-C的降脂目标以及他汀类药物强度的选择。若胆固醇仍不能达标，则联合其他降脂药物（如依折麦布）。LDL-C达标后，甘油三酯水平仍高，可在他汀类药物基础上选用贝特类药物。如果空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的药物。接受降脂治疗4～12周检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3～12个月重复1次。

超重和肥胖是 DKD患者疾病进展的重要危险因素，且进一步增加心血管疾病发生风险。体重管理是 DKD 治疗的重要环节，不仅可以改善血糖控制情况、减少降糖药物的使用，并对DKD患者的代谢相关指标如血压、血脂等，同样具有改善作用。超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3～6个月减轻体重的 5%～10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。体重管理主要通过改善生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药、代谢手术等综合手段实现。

七、转诊建议

在基层就诊的DKD患者符合以下情况时推荐转诊至肾脏病专科。

（一）鉴于糖尿病患者存在并发非糖尿病导致肾脏病的可能性，对于首次发现尿检异常或者肾功能下降的疑诊DKD患者，建议转诊至肾脏病专科进行病因鉴别以明确DKD诊断。明确诊断为DKD且处于G1～G3期且病情稳定者，可携带肾脏病专科医生制定的诊疗方案在基层医疗机构定期随访综合管理。

（二）DKD 患者随访过程中发生肾脏疾病急性进展，有以下情况的需要考虑合并其他原因导致的肾损伤，应当转诊至肾脏病专科进一步诊治：

1. 突发或快速进展至大量白蛋白尿（尿蛋白定量>3.5 g/24h）。

2. 短期内肾功能下降符合急性肾损伤：7d内血清肌酐水平上升>50%或48h时内上升>26.5μmol/L或少尿。

3. 急性肾脏病：3个月内eGFR下降≥35%或血清肌酐水平上升>50%。

（三）DKD 患者出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个/μl 或尿潜血≥2+），需要转至肾脏病专科评估血尿原因。

（四）具有进展至终末期肾脏病（尿毒症）高风险的患者，转至肾脏病专科进行诊治。

（五）进展至慢性肾脏病G4～G5期的患者，转诊至肾脏病专科评估肾脏替代治疗的时机。

（六）出现贫血、矿物质骨代谢紊乱［慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常（CKD-MBD）］：低钙血症、高磷血症、甲状旁腺素水平升高、低白蛋白血症、难治性高血压、不可控的电解质紊乱、容量负荷所致心力衰竭的患者，转诊至肾脏病专科进一步诊治。

八、患者管理模式

  全科医生是社区居民健康的“守门人”，不仅承担着基层糖尿病及其并发症管理的重任，同时也为糖尿病专科与肾脏病专科、其他慢性病专科之间的交流沟通搭建了桥梁。为了提高社区基层医生肾脏疾病诊治的能力，建议有条件的基层医疗卫生机构开展基于互联网、人工智能技术及大数据的临床决策支持系统（CDSS）管理模式的研究。

糖尿病患者的自我管理教育和支持（DSMES）应贯穿整个病程，以利于改善医疗效果，提升患者心理健康、自我满意度，获得幸福感。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华全科医师杂志》2023年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.2.17