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(2023-02-12 17:15:29)
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晚期前列腺癌新型内分泌治疗 |
《CPCC晚期前列腺癌中国专家共识——转移性激素敏感性前列腺癌起始应用新型内分泌治疗的全程管理（2022年版）》要点
［摘要］
GLOBOCAN 2020年统计报告显示，全球前列腺癌预估新发病例达141.4万（全球年龄标化发病率30.7/10万），预估新增死亡病例达37.5万（全球年龄标化死亡率7.7/10万），分别占男性恶性肿瘤发病率及死亡率的第二位和第五位，预估2030年新发病例数及死亡病例数将分别达到191.0万和52.9万。中国前列腺癌发病率（10.2/10万）与北美地区（73.0/10万）及日本（51.8/10万）有较大差距，近年来发病率及死亡率仍呈现持续增长趋势。这种差异的形成可能与前列腺特异性抗原（PSA）筛查的开展程度、种族遗传差异、人类发展指数及饮食结构等相关。2022年基于监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库发表的系列研究结果提示，PSA早筛策略可能与新确诊的转移性前列腺癌（mPCa）发病率及前列腺特异性死亡率（PCSM）相关。2012年美国预防服务工作组发布“不推荐所有男性常规接受PSA筛查（D级推荐）”后PSA筛查量下降，同时观察到初诊mPCa发病率升高及部分年龄段PCSM升高。2018年工作组将“支持55～69岁年龄段男性进行个性化检测，患者知情后与医师共同决策是否进行筛查”定为C级推荐，mPCa发病率及前列腺癌患者PCSM数据有待进一步观察。日本也有一项前瞻性研究显示，PSA筛查的增加与mPCa占比降低相关，≤10%的筛查暴露率对应的转移性疾病检出率约为29.2%，当筛查暴露率提升至≥30%，转移性疾病检出率降低至13.9%。
2014中国多中心报告显示，中国前列腺癌初诊伴有远处转移患者约占30.5%，远高于北美地区（SEER数据库2010—2019初诊M1占比6.8%）；另一方面，2010—2014年中国前列腺癌患者年龄标化5年总生存率为69.2%，美国年龄标化5年总生存率为97.4%。中国目前尚缺乏全国性筛查的开展及登记式数据反映近年来中国前列腺癌患者的诊断基线及疾病阶段分布情况，从多项真实世界研究可知，中国前列腺癌患者仍存在初诊分期偏晚，新诊伴有远处转移患者比例高，PSA基线高等特点。所以在进一步推动适合国情的早筛早诊策略、降低初诊转移性病例占比的同时，结合诊疗现况对mPCa的诊疗决策及全程管理进行优化是患者获益的关键。
1 共识制定过程
2 mHSPC诊断及初次预后评估
强烈共识：
一般共识-A类：
一般共识-A类：
2.1 mHSPC患者临床影像学诊断中PSMA PET/CT的应用
一般共识-A类：
强烈共识：
2.2 mHSPC患者遗传学咨询及基因检测的应用
一般共识-B类：
强烈共识：
2.3 mHSPC精准病理学分型的应用
随着前列腺癌治疗的规范化，越来越多特殊亚型在临床中被识别，该类患者目前缺乏规范化的治疗方案。关于精准病理学诊断，本次投票达成共识，推荐mHSPC患者进行精准病理学分型（导管内癌、筛状结构等）。
3 mHSPC起始应用NHT的决策
本节重点关注起始应用NHT的治疗决策，主要包括二联系统治疗方案及三联系统治疗方案选择以及临床试验中联合前列腺局部治疗及MDT的多模式治疗（MMT）决策等。
强烈共识：
3.1 NHT+ADT与NHT+ADT+多西他赛系统治疗方案作为mHSPC阶段一线选择决策
本次投票同样达成强烈共识，不推荐三联系统治疗方案应用于所有mHSPC患者；适用人群未达到共识。临床实践中治疗选择更可能为NHT + ADT方案，应权衡中国适应证获批情况、化疗可耐受性及治疗意愿等考虑是否使用三联系统治疗方案。
强烈共识：
一般共识-A类：
强烈共识：
强烈共识：
3.2 mHSPC阶段联合NHT + ADT系统治疗的MMT应用人群选择及方案决策
虽然目前尚无NHT + ADT + 局部治疗 +/-MDT的大型研究结果，但本次投票结果达成共识，以NHT + ADT作为系统治疗的MMT方案仅考虑应用于新诊低瘤或寡转移mHSPC患者，结合指南建议仅在临床试验应用。
4 治疗应答及预后再评估
第三部分重点关注短期内治疗应答评估及基于治疗适应性的预后再评估，主要包括评估指标、评估时间点、评估目的及适应性评估后的决策。
一般共识-A类：
强烈共识：
强烈共识：
5 随访监测、进展判定及后续治疗选择
本节重点关注起始应用NHT治疗的长期随访、进展判定标准选择及后续治疗决策。2021年EAU前列腺癌指南推荐M1患者没有PSA进展仍应常规进行影像学随访（弱推荐）。
一般共识-A类：
强烈共识：
强烈共识：
强烈共识：
一般共识-A类：
6 结论
NHT + ADT作为mHSPC阶段新兴的系统治疗方案于2018年首次被纳入治疗指南，真实世界数据也显示，自2018年mHSPC阶段NHT + ADT的使用比例呈现快速增长趋势。更趋复杂的决策及患者动态的应答分析都需要更加精准和个性化的全程管理，仍需要更多清晰可靠的临床研究和数据。中国可及的诊疗手段及中国前列腺癌多学科专家的诊疗理念与国际已逐渐趋于同步，本文针对部分争议问题通过CPCC专家组投票提供“共识”级别的管理参考（表1、2），结合指南及循证更新，共同推动mHSPC全程管理的实践规范化。
专家组参考 APCCC 问题设计，筛选出mHSPC阶段四大板块中重要决策点相关的问题，本次共识现有问卷可信度不及APCCC，但问卷报告形成及讨论部分均经过专家组讨论审阅，同时与国内外指南、共识及最新循证医学的异同进行对比说明。近2/3的问题在本次投票中达成共识，再一次证实mHSPC全程管理中仍有许多争议点和需要解决的临床问题及证据缺口。针对于本次投票中未达成共识的问题及投票结果可参考补充材料。结合APCCC未达共识的后续分析，还可以通过继续挖掘未达成共识的原因及存在的证据缺口，结合正在开展的临床研究，作为中国mHSPC患者管理的临床研究方向参考。
部分投票结果可能出乎意料甚至与某些研究结果不一致，请充分知晓投票类共识不能取代指南及高质量的循证医学证据，投票问题不及临床研究有严格的纳排标准，但可以补充指南尚未覆盖临床实践的部分。我们在投票前已经说明，题干并未纳入临床决策过程中必须考虑的各种背景条件。但是我们希望通过对争议问题的捕捉及CPCC多学科专家组的投票和讨论，为广大临床工作者在真实世界实践过程中遇到类似问题时提供决策和管理参考。
最后，CPCC专家组倡导各单位协力开展中国前列腺癌患者的临床研究，未来将继续结合本土数据、循证医学争议及临床实践面临的新问题更新共识，进一步规范及优化适合中国患者的前列腺癌专科全程管理路径。
表1 强烈共识（编号 // 题干及达成共识选项）
6 对初诊为局限性前列腺癌经治疗后出现PSA复发/PSA持续的患者，是否推荐使用PSMA PET CT进行远处转移灶判定？
是的，大部分患者（87%）
10 若您认为有必要在mHSPC诊断时进行基因检测，您会优先选择何种检测方式
NGS-胚系检测+体系检测（80%）
13 您是否推荐mHSPC患者进行精准病理学分型（筛状结构、导管内癌等）
是（97%）
19 NHT+ADT已经成为无论高瘤、低瘤mHSPC的标准治疗方案，2022年更新了NHT+多西他赛+ADT三联系统治疗对比多西他赛+ADT的数据（PEACE-1、ARASENS、ENZAMET），而目前尚缺乏三联系统治疗对比NHT+ADT的数据，您是否认可对大多数患者推荐三联系统治疗？
否（92%**）
20 您认为哪些患者可推荐局部治疗联合NHT+ADT的标准系统治疗？
仅mHSPC诊断时低瘤/寡转移患者（82%）
23 您认为哪些患者适合推荐局部治疗联合NHT+ADT再联合MDT？
仅低瘤或寡转移或M1a等转移负荷较低的患者（85%）
24 您更倾向选择哪种MDT
SBRT（92%）
26 您优先选择的治疗应答判定指标是
PSA应答，如PSA50/PSA90/PSA≤0.2 ng/mL等（92%）
27 您如何看待治疗应答？
评估患者的疾病固有特性对当下治疗的敏感性以决策是否进行治疗调整/强化等（85%）
28 SWOG9346提出的7个月后PSA达到0.2 ng/mL及以下是更好的预后组，CHAARTED研究事后分析同样可见接受多西他赛+ADT患者群体也可将PSA降低至0.2 ng/mL及以下作为预后分析组；2021年则更新了TITAN在3个月的PSA达到0.2 ng/mL以下生存获益显著，您是否认可3个月的PSA应答可作为预后评估分层因素？
是（83%）
32 您认为mHSPC初始应用NHT后如何判定进展？
PSA进展、影像学进展、临床症状进展中至少出现两项者（85%）
33 若初诊时已经进行基因检测，进展至mCRPC后您会推荐再次进行基因检测吗？
会（82%）
35 您推荐的影像学进展判定标准为
PCWG3指标：RECIST标准；对于骨转移灶“2+2”原则，至少发现2处新增转移灶，且需要再进行一次确认检查，再发现2处新增转移灶（85%）
36 您推荐NHT治疗进展后的停止目前治疗的指征是？
参考PCWG3标准：PSA进展，临床症状进展，影像学进展三者中有两项出现后进行决策，不推荐单纯PSA进展作为立刻停止目前治疗的指征（87%）
表2 一般共识-A类（编号 // 题干及达成共识选项）
8 您是否推荐mHSPC患者接受治疗前接受遗传咨询或者基因检测?
是（79%）*
11 若您认为有必要进行体系检测，您更推荐的组织来源是？
经济条件允许下组织+液体活检（61%）
16 进行CHAARTED标准进行分层评估时，传统影像学提示低瘤，NGI提示转移灶数量超过4处，且至少一处在中轴骨以外，您会判定患者为？
高瘤（62%）
17 传统影像学诊断的mHSPC患者指南中已有明确的治疗推荐，对于新诊前列腺癌患者，传统影像学M0，NGI提示有远处转移，您的一线治疗选择是？
按照mHSPC低瘤负荷一线选择方案（67%）
21 基于目前的证据及您的临床经验，您是否推荐mHSPC多模式治疗中的局部治疗方式可以从放疗扩大至减瘤切除术？
是（64%）
25 您推荐进行治疗应答评估的时间是？
起始治疗后3个月（67%）
30 您推荐的随访项目是？
定期PSA监测及影像学监测（74%）
37 mHSPC阶段起始使用系统NHT+ADT治疗发生进展后，拒绝或者无法耐受化疗的患者，对于大多数患者您的一线选择是？
不同于mHSPC阶段使用的另一种AR信号转导通路抑制剂（67%）
〔本资料由朱明恕主任医师根据《CPCC晚期前列腺癌中国专家共识——转移性激素敏感性前列腺癌起始应用新型内分泌治疗的全程管理（2022年版）》编写〕
（本共识刊登于《中国癌症杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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