《前列腺癌新辅助治疗安全共识》（2023）要点

前列腺癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，在全世界范围内发病率位列男性恶性肿瘤第２位，严重影响了中老年男性的健康。近年来受我国人口老龄化、膳食结构西化以及前列腺特异性抗原（PSA）筛查普遍化等因素影响，我国前列 腺癌发病率及病死率呈明显增长趋势，其中高危和局部进展期前列腺癌是威胁患者生命的主要原因，在初诊时这部分患者比例可达20％～35％。随着PSA筛查的普及和健康体检意识的提高，更多患者获得了根治性治疗的机会，但仍30％～40％的患者根治性治疗后出现PSA复发或转移。在中危患者中，根治性前列腺切除 术（RP）或放疗的失败率可达20％～40％，而高危患者的５年内生化复发率更是超过了50％，提示局部治疗后 有肿瘤残余或治疗前已经存在微转移，因此临床上需要新的治疗策略来弥补局部治疗的不足。

前列腺癌新辅助治疗是指高危局限性和局部进展期前列腺癌患者在进行根治性前列腺切除手术或者根治性放疗之前进行的辅助性治疗，包括新辅助内分泌治疗（NHT）、新辅助新型内分泌治疗（NNHT）和新辅助内分泌治疗联合化疗（NCHT）等，已有越来越多的临床试验结果证实，局部治疗前进行新辅助治疗可以降低肿瘤分期、降低切缘阳性率、减小肿瘤体积、降低血清PSA水平等，但目前尚未得到新辅助治疗可以延长前列腺癌患者总生存或者肿瘤特异性生存的研究证据。尽管目前关于前列腺癌新辅助治疗尚缺乏足够循证学依据，但目前在实际临床诊疗上，还是有大量医患会接受新辅助治疗，从而提出在指南没有推荐的前提下，应该达成一个真实世界的诊疗共识。同时，尽管 NHT、NCHT以及ＮNHT因其治疗简单易行已经成为新辅助治疗前列腺癌的方案，但是绝大多数前列腺癌患者为高龄人群，且可能合并各种基础疾病，这就使得安全有效地采取新辅助方案治疗的同时保证患者生活质量显得尤为重要。如何针对不同类型的前列腺癌患者采用安全合理的新辅助治疗方案，也需引起治疗团队的高度重视。

1  医院及科室开展新辅助治疗的条件保障

1.1  医院保障

1.2  科室管理

专家共识推荐：  新辅助治疗的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和硬件保障，开展新辅助治疗的医院及科室需要具备多学科协作会诊转诊机制和应对危急重症的应急处理能力，以最大限度保证新辅助治疗，尤其是NCHT患者的安全。

1.3   人 员 配 置

专家共识推荐：  前列腺癌新辅助治疗要求配备通过专业培训的专科医生和专科护士，他们必须熟练掌握前列腺癌疾病特点、新辅助治疗适应证/禁忌证、新辅助治疗方案选择和剂量疗程制定、新辅助治疗毒副反应的防治及化疗药物配置防护等，最终保障患者的治疗安全。

1.4   设备要求

专家共识推荐：  由于化疗药物的特殊性，推荐其在专门的药物配置地点集中配置，并配备特殊防护设备，深静脉导管及植入式静脉输液港是化疗更优选的给药途径。

1.5  患者管理

专家共识推荐：  应重视前列腺癌新辅助治疗患者的教育及全程管理，方能保证患者的依从性和后续治疗的连续性。建议建立规范完善的患者随访制度，对前列腺癌患者全程治疗进行随访监管，为医患双方提供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者对新辅助治疗的依从性，改善疾病预后。

2  实施操作

2.1  治疗前患者评估、新辅助治疗适应证及方案的合理化选择

2.1.1  新辅助治疗前患者评估

  专家共识推荐：  在制定新辅助治疗方案前，均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估；推荐利用磁共振成像（MRI）、骨显像、电子计算机断层扫描（CT）、正电子发射计算机断层显像（PET/CT）、正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI），甚至前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET/CT或PET/MRI、磁共振全身成像（whole-bodyMRI）等检查手段及肿瘤相关血生化指标如前列腺特异抗原、睾酮等，准确全面评估肿瘤状态，最终依据患者基线状态和肿瘤状态的全面系统评估，制定对每位患者最合适的前列腺癌新辅助治疗方案。

2.1.2  新辅助治疗方案的选择

  专家共识推荐：  前列腺癌根治术前的新辅助治疗应在患者充分了解其潜在获益以及安全性风险的情况下，对于不同患者人群采用不同治疗方案；在局部治疗前推荐行３～６个月治疗疗程的新辅助治疗方案；NHT及ＮNHT 药物可以选择传统的抗雄药物、LHRH-ａ（促黄体生成素释放激素类似物）、GnRH拮抗剂，也可以尝试联合新型内分泌治疗药物如阿比特龙等新型内分泌治疗药；NCHT方案中，含有多西他赛的化疗方案为标准用药方案，通常建议４～６个周期新辅助化疗，其可以显著改善患者的无生化复发时间，降低切缘阳性率，但远期预后需要更多前瞻性临床研究证实。

2.2  临床操作

2.2.1  新辅助内分泌治疗及新辅助新型内分泌治疗的护理规范化操作及安全性

    专家共识推荐：  进行内分泌药物注射前，护士需仔细检查药物包装是否完整、注射针头是否弯曲、药物是否在有效期内等；严格按照“三查七对”和“无菌操作”原则进行操作；注射前应与患者充分沟通，使其了解注射可能出现的不良反应，消除对治疗的紧张和恐惧；首次接受注射的患者，详细询问过敏史，按照过敏反应抢救预案和流程充分准备抢救器材和药品；严格按照不同类型和剂型药物说明书上的操作流程完成药物的配置和注射过程。

2.2.2  新辅助化疗的操作及安全性

  专家共识推荐：  多西他赛为主的前列腺癌新辅助化疗具有一定的毒副反应，但绝大多数是可预防、可逆转和可处理的。在化疗期间需充分准备监护和抢救设备。恰当地预防性使用糖皮质激素、抗组胺类、质子泵抑制剂及保肝药可大大降低严重相关不良反应的发生，保证化疗的顺利进行。

2.3  疗效评估

2.3.1  生化指标监测

  专家共识推荐：  接受新辅助治疗期间，应定期检测患者PSA；结合PSA变化和临床症状、影像学改变综合评估治疗效果。

    专家共识推荐：  接受新辅助治疗的前列腺癌患者都应定期检测血清睾酮水平，以确保维持有效的去势治疗状态。

    专家共识推荐：  为确保新辅助治疗安全持续进行，建议接受治疗的患者除了在治疗前检测血常规、ALP及其他生化指标外，在治疗期间应每1～2月或出现病情进展或相关症状时及时复查有关指标。

2.3.2  影像指标评估

  专家共识推荐：  在按照常规影像指标评估原则对前列腺癌患者进行评估以外，针对一些现有影像学检查显像不够精确及高度怀疑有未检出转移灶的患者可鼓励采用包括PSMA-PET/CT或PSMA-PET/MRI、whole-bodyMRI等新兴检测技术，更加精准地对患者病情进行评估。

2.3.3  患者报告结局（PROs）评估

  专家共识推荐： PROs是来自患者自我评价新辅助治疗疗效的重要指标。在新辅助治疗中，大部分患者为高危局限性前列腺癌及低转移负荷前列腺癌，临床症状并不明显，但仍需要重视PROs的记录和分析。

3   新辅助治疗的不良反应的预防和处理对策

3.1  急性不良事件

专家共识推荐：  前列腺癌内分泌治疗的急性不良事件大多数是可以预防的。对于高龄、慢性贫血等一般情况较差的患者，在新辅助治疗前可以先通过药物改善患者的一般情况；对于年老体衰、合并症严重的患者，在进行新辅助治疗之前，为避免血清睾酮水平一过性升高可能导致的病情加重，在接受药物去势治疗前常规使用抗雄药物进行２～３周的预处理。

3.2   血液系统毒性

专家共识推荐：  治疗前充分评估患者骨髓储备功能，若存在中性粒细胞计数＜1.5×10^９/L的情况应列为化疗禁忌；与会专家一致建议化疗期间及时复查血常规，以便早期发现化疗相关骨髓抑制的发生；化疗期间若出现骨髓抑制情况，建议参照常见不良反应事件评价标准（CTCAE4.0）进行分级药物治疗。

3.3  过敏反应

专家共识推荐：  过敏反应是多西他赛化疗实施过程中需要临床医师高度重视的毒副反应。与会专家一致认为，加强化疗期间的相关监测、恰当使用预防性用药、准确掌握并判断过敏反应的发生，并根据严重程度及时予以正确处理或抢救。出现严重过敏反应者，应停止进一步使用多西他赛化疗。

3.4  代谢相关不良事件

3.4.1  潮热

专家共识推荐：  新辅助治疗最主要的代谢相关不良反应为内分泌治疗所导致的潮热，一般不需要给予特殊处理。特别严重者可适当使用药物治疗。

3.4.2  糖/脂/核苷酸代谢异常

专家共识推荐：  应重视新辅助治疗实施过程中对患者代谢方面的影响，常规询问糖尿病与痛风病史，注意饮食调节、血糖和血尿酸监控，治疗期间积极维持原代谢疾病的药物治疗，必要时与相关学科联系进行相关药物的剂量调整。

3.5  肝功能异常

专家共识推荐：  当患者胆红素高于１倍正常上限值，或谷草转氨酶/谷丙转氨酶＞1.5倍正常上限值且碱性磷酸酶＞2.5倍正常上限值时，应禁用具有肝毒性的新型内分泌治疗药物以及多西他赛；对于没有达到禁用标准的肝功能异常患者，应定期复查，积极根据实验室检查结果调整治疗方案。

3.6   心（脑）血管不良事件

专家共识推荐：  针对没有合并心血管基础疾病的患者，接受新辅助治疗期间，建议调节饮食、锻炼控制体重和体质指数；戒烟；高血压患者同时控制血压。对于合并心血管基础疾病者，应根据美国心血管协会指南，建议患者采取调节饮食、减少饱和脂肪及胆固醇摄入、控制体重、戒烟，并积极控制高血压，使用低剂量阿司匹林等综合防治措施。对于患有基础心血管疾病的患者，须慎用阿比特龙，如果出现临床显著的心脏功能二级患者，应暂停阿比特龙治疗。特别建议合并症较重的患者应在治疗期间同时在泌尿外科、肿瘤科和心血管内科就诊，必要时申请联合会诊。

4  总结与展望

目前，新辅助治疗在高危局限性和局部进展期前列腺癌或者寡转移性前列腺癌患者的综合治疗方案中占据着越来越重要的地位。越来越多的临床试验结果证明了局部治疗前进行新辅助治疗可以达到降期降级、延长无生化进展生存期等目的。但值得注意的是，对于NCHT及ＮNHT来说，目前只有部分小样本临床研究结果提示其可以改善患者短期预后，但尚需大样本前瞻性研究证实生存终点的获益。因此，前列腺癌新辅助治疗的实施需要以临床研究的形式开展，特别是NCHT或联合NNHT方案。

同时，随着精准医学的发展，基于多组学研究的前列腺癌多层次的分子图谱正在被逐渐地描绘出来。更加重 要的是，依据前列腺癌患者不同层面的分子特征，个体化制定新辅助治疗方案可能成为国际上前列腺癌研究的热点。

综上所述，充分的条件保障、专业的人员培训、前列腺癌新辅助治疗适应证和治疗方案的精准合理化选择、并发症防治和精细的患者管理将使前列腺癌新辅助治疗的各种方案在中国前列腺癌患者治疗中得到更加精准、安全的应用，最终为患者带来临床获益。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《前列腺癌新辅助治疗安全共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《现代泌尿外科杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2023.2.10