《阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022）》要点

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍疾病，主要病理生理特征为睡眠过程中上气道反复完全和/或部分阻塞，引起呼吸暂停和/或低通气，从而造成反复间歇低氧、高碳酸血症、睡眠结构紊乱、胸腔内负压增加以及交感神经活性增加等。OSA患者常伴有日间嗜睡、记忆力下降、注意力不集中等，并且OSA是肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病（CVD）的独立危险因素。OSA发生代谢综合征（MS）的风险远高于普通人群，两者紧密联系、互为因果，构成恶性循环。研究发现 OSA合并MS患者心血管疾病和死亡风险显著增加，医疗负担沉重。对OSA合并MS患者的综合评估和有效防治，对于治疗疾病及改善预后有重要意义。

    一、OSA合并MS的概念及危害

MS是一组以肥胖、高血糖（包括糖耐量异常和2型糖尿病）、血脂异常以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，是CVD的重要风险因素。

  OSA和MS均可对心血管、内分泌、中枢神经等多系统造成损伤，而最常见、且最严重的损伤发生在心血管系统。

  因此，越来越多的研究显示，OSA合并MS人群的心血管风险显著高于正常人群，因而显著增加个人、家庭及社会医疗负担。

二、OSA合并MS的流行病学

流行病学调查发现北京居民MS总体患病率为24.5%，其中男性为35.2%，女性为15.4%。

在中国疑似OSA临床就诊人群中，13.4% 的女性和47.43% 的男性OSA 患者患有MS。

    三、OSA与MS共病的共同危险因素

（一）肥胖

OSA与超重和肥胖紧密相关，肥胖是OSA重要且可逆的危险因素，中心型肥胖尤为如此。

（二）年龄

随年龄的增长，成人OSA患病率呈增高趋势；但65岁以上人群，随着年龄增加OSA患病率增加但严重度下降；而女性OSA患病率在绝经期后显著增加。MS的患病率通常也随年龄的增长而增高，65岁以上的老年人中 MS 患病率为55%，而65岁以下的人群中MS患病率为26%。

（三）性别

OSA男女患病率存在明显差异，男性OSA患病率显著高于女性，在一般人群中，男女比例在31到51，在睡眠中心就诊的患者中，男女比例在81到101。

（四）遗传

OSA具有家族聚集性，有OSA家族史的患者患病风险增加2～4倍。MS 同样是一种多基因导致的复杂症候群，有家族聚集性，约30%的MS患者可遗传给子代。

（五）生活方式

地中海饮食/生活方式干预可使OSA的严重程度和症状得到改善，在干预后AHI分别下降24.7次/h 和27.3 次/h。

  吸烟增加MS风险，戒烟后MS的风险依旧高于非吸烟者；吸烟引起上气道慢性炎症及睡眠期一过性戒断效应引发或加重OSA，且吸烟和OSA可协同增加代谢紊乱的风险，吸烟的重度OSA患者血脂紊乱及胰岛素抵抗的风险增加1.34 和4.06 倍。

  饮酒可抑制呼吸，导致上气道扩张肌的肌力下降、觉醒能力下降进而容易诱发或加重OSA。

  适度运动可降低OSA及MS风险。

四、OSA合并MS的诊断和评估标准

（一）OSA的诊断及评估

OSA的诊断依赖于睡眠监测，包括实验室标准多导睡眠监测（PSG）和睡眠中心外睡眠监测（OCST）。标准PSG是OSA诊断及严重程度分级的金标准。根据AHI可将OSA分为轻度、中度和重度。

OSA的评估包括主观评估（病史、临床症状、睡眠问卷）和客观评估（体格检查、上气道评估）等。

（二）MS的诊断及评估

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）对MS进行了定义，MS的诊断标准如下： （1）中心型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。（2）高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或2h餐后血糖≥7.8mmol/L和/或已确诊为糖尿病并治疗的患者。（3）高血压：血压≥130/85mmHg和/或已确认为高血压并治疗的患者。（4）空腹TG≥1.70 mmol/L。（5）空腹HDLC<1.04mmol/L。具备以上3项或以上即可诊断。

根据MS定义，其评估主要包括：

（1）肥胖指标：主要是腰围。

（2）血压指标：

（3）糖代谢指标：

（4）脂代谢指标：

（5）详细询问患者是否存在高血压病史及使用降压药情况、是否存在糖尿病史及使用降糖药情况，以及是否存在血脂异常病史及使用调脂药情况。

（6）MS危险因素的询问及记录，包括饮食，运动，吸烟及饮酒等。

五、OSA合并MS的治疗

OSA合并MS的治疗策略包括针对OSA的治疗和针对MS的治疗。针对OSA的治疗主要包括生活方式干预如减重、体位疗法，以及无创气道正压通气、外科手术和口腔矫治器治疗等，对于OSA合并MS的治疗除积极治疗OSA 外，还要根据患者的具体情况，制订个体化综合治疗方案。

（一）针对OSA的治疗

1. 病因治疗：  纠正可能引起OSA或使之加重的基础疾病，如上气道结构异常引起的上气道阻塞、甲状腺功能减退、肢端肥大症等。

2. 生活方式干预：  对OSA患者进行多方面的生活方式指导可缓解OSA，包括通过饮食管理和加强运动以减重，戒烟酒，避免服用镇静药物，侧卧位睡眠等。

3. 无创气道正压通气治疗：  是目前OSA的首选治疗方法，包括 CPAP、自动持续气道正压通气（APAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）治疗，其中以CPAP最为常用。CPAP的适应证为： （1）中、重度OSA患者；（2）轻度OSA，症状（如日间嗜睡、认知功能障碍、抑郁等）明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；（3）上气道手术前、后的辅助治疗和手术失败者；（4）口腔矫正器治疗后仍存在OSA者，其疗效体现在睡眠期鼾声和憋气消退，血氧饱和度趋于正常。

4. 口腔矫治器治疗：  适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者。

5. 上气道手术治疗：  适合于上气道阻塞的OSA患者，但需要严格掌握手术适应证。

6. 代谢手术治疗：  年龄在18～60岁 ，BMI≥32.5kg/m²，一般状况较好，手术风险较低，可配合术后及生活习惯的改变，经生活方式干预和药物治疗难以控制的OSA合并MS患者可考虑代谢手术治疗。代谢手术常见类型包括：腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下RouxenY胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。

（二）针对MS的治疗

1. 生活方式干预：  与OSA相似，MS患者也需保持理想的体重、适量运动、合理的膳食结构（低盐、低脂、低糖饮食），戒烟酒及保持良好心态等。

2. 降糖药物治疗：  对于 OSA 伴发糖尿病的患者，常用降糖药物均可选用，但应尽可能使用不增加体重的药物。

3. 抗高血压药物治疗：  对于OSA合并高血压患者，抗高血压药物治疗是有益的，应该使患者 24 h昼夜血压得到平稳控制。

4. 调脂药物治疗：  血脂异常，特别是血清LDLC水平升高，是导致CVD发生发展的关键因素，是调脂治疗的首要干预靶点。他汀类药物可降低 LDLC 水平，贝特类药物或高纯度鱼油可降低TG水平。

5. 代谢手术综合治疗：  OSA和MS相互影响，互为因果。对于OSA合并 MS的肥胖患者，代谢手术能够打破这种恶性循环。

（三）OSA合并MS治疗目标

目前MS防治的目标是预防CVD以及2型糖尿病的发生，对已有CVD的患者预防心血管事件的发生。MS各组分治疗目标如下： （1）肥胖：体重在1 年内减轻7%～10%，力争达到正常BMI和腰围；（2）血压：糖尿病患者<130/80mmHg，非糖尿病患者 <140/90mmHg；（3）血脂 ：LDLC<2.60mmol/L，TG<1.70mmol/L，HDLC>1.04mmol/L（男）或 >1.30mmol/L（女）；（4）血糖：空腹血糖<6.1mmol/L，糖负荷后2h血糖<7.8mmol/L及HbA1c<7.0%。

六、OSA与MS的综合管理和长期随访

一旦诊断OSA之后，即建议对患者定期行代谢方面的评估，评估内容包括体重、BMI、腰围、臀围、颈围、血糖、胰岛素、HbA1c、血脂及血压；对合并MS的OSA患者，除评估代谢指标外，还应同时评估糖尿病并发症及 CVD风险，在全面的基线评估基础上，持续监测各项代谢指标及其变化趋势，以及时发现和干预。对于MS患者，也应进行OSA筛查诊断，并及时对此类患者进行积极干预。在总结多个指南及专家共识基础上，本专家共识专家组对OSA合并MS患者具体监测频率建议见表1。

  总之，建立包括耳鼻咽喉头颈外科、内分泌代谢科、呼吸科、口腔科、营养科等多学科医生在内的多学科团队并结合远程医疗技术的应用是实现对OSA合并MS患者长期有效管理的基础。

七、小结

OSA和MS的患病率高，显著增加CVD的发生风险，严重降低患者的生活质量，缩短预期寿命，因而需要进行长期有效的管理。本专家共识专家组在总结归纳了OSA合并MS循证医学证据的基础上，结合我国的现状和医疗资源，制订本专家共识，旨在为OSA合并MS临床诊疗及管理提供依据。然而，近些年我国尚未开展睡眠呼吸障碍疾病大型流行病学研究，对OS及OSA合并MS的患病及并发症情况缺乏了解。本专家共识专家组希望相关领域专家能够加强该方向研究，获得我国OSA合并MS的患病及发病率、预警指标、综合干预疗效和长期随访结局的资料，为科学制订我国OSA合并MS的防治策略提供更多循证医学证据。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022）》编写〕

（本共识刊登于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2022年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.2.10